Metilfenidat, ticari olarak tabletler, film kaplı tabletler, yavaş salınan tabletler ve yavaş salınan kapsüller (örn. Ritalin®, Concerta®, Medicinet®, Equasym®, jenerikler) şeklinde mevcuttur. 1954’ten beri kayıtlıdır. Narkotik olarak, ilaç sıkı kontrollere tabidir ve sadece doktor reçetesiyle alınabilir. İzomer deksmetilfenidat (Focalin XR®) ayrıca ticari olarak temin edilebilir.
- Metilfenidat uyarıcı etkisi olan bir ilaçtır. Şu anda esas olarak dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) ilaç tedavisi için kullanılan amfetamin benzeri maddelerden biridir. Ek olarak, metilfenidat narkolepside ve tedaviye dirençli depresyonda antidepresanların güçlendirilmesi[1] için kullanılır. Metilfenidat, Narkotik Yasası’nın (BtMG)[2] Ek 3’ünde listelenmiştir ve ayrı bir reçete şartına tabidir.
Farmakoloji
Çalışma mekanizması
Metilfenidat, presinapslarda dopamin ve norepinefrinin geri alımını engelleyerek sinaptik yarıktaki konsantrasyonlarını arttırır. Bu, alıcıda artan sinyalleşmeye ve diğer şeylerin yanı sıra sempatik tonda bir artışa yol açar. Metilfenidat, bir dereceye kadar katekolamin salınımı sağlar, ancak dopamin konsantrasyonundaki büyük artış, öncelikle geri alım inhibisyonu yoluyla sağlanır.
DEHB üzerindeki etkisine ilişkin hipotezler
Metilfenidatın etkisi için farklı açıklamalar vardır. Bir hipotez, DEHB’de, diğer şeylerin yanı sıra, impulsları kontrol eden ön beyindeki belirli alanların daha az aktif olduğu ve uyarıcılar tarafından uyarıldığı ve beynin kontrol fonksiyonlarını daha iyi kullanmasına izin verdiği yönündedir.
Başka bir hipoteze göre, DEHB’li kişilerde dopamin taşıyıcıları adı verilen yapıların sayısında artış ve aktivite vardır. Sinir hücrelerinin bu geri dönüş taşıma sistemi, bu sinir hücreleri tarafından salınan dopamini bir tür ‘elektrikli süpürge’ gibi sinaptik aralığa çeker. Metilfenidat, genellikle üç ila beş saat anlamına gelen bu dönüş taşıma sistemini geçici olarak bloke eder. Bu, DEHB’si olmayan kişilerin işlevsel durumuna kabaca karşılık gelen bir duruma ulaşır, bu da dopamin mevcudiyetinin iyileştirildiği anlamına gelir.
Başka bir açıklama (plastisite hipotezi), söz konusu beyin bölgelerinde dopamin için çok az reseptör olduğunu varsayar. Bu reseptör eksikliği, inhibitör nöronların yeterince aktif olmadığı anlamına gelir. Metilfenidat uygulanarak, reseptörlere giderek artan bir şekilde dopamin verilir, böylece uyaranın iletimi daha iyi çalışır. Ancak uzun vadede, alıcı sistem değişebilir ve haberci maddeye karşı giderek daha az duyarlı hale gelebilir.
Dozaj
Metilfenidat sadece dikkatli bir teşhisten sonra uygulanmalıdır. Optimal etki çok farklı dozlarda elde edildiğinden dozaj ayarı kişiye özel yapılmalıdır. Bireysel olarak optimal etki, ne vücut ağırlığına ne de plazma konsantrasyonuna bağlanamaz.
Kural olarak, çocuklar 6 yaşından önce metilfenidat ile tedavi edilmemelidir (sadece kesin endikasyonlar varsa istisnalar). Standart dozun vücut ağırlığının kilogramı başına 1 mg’dan fazla olmaması gerektiği varsayılırken, günümüzde böyle bir tavsiye artık yaygın değildir. Bunun yerine, 2.5 veya 5 mg’lık tek bir dozla başlanarak, bireysel olarak gerekli olan tek doz belirlenmelidir (titrasyon yöntemi olarak adlandırılır). Genellikle doz, optimal doza ulaşılana kadar haftada 5-10 mg artırılır. Çoğu durumda, birkaç ay sonra, muhtemelen daha fazla artan dozla yeni bir ayar gereklidir.
Metilfenidat hidroklorür tabletlerinin etkileri 15-30 dakika içinde başlar ve bazı durumlarda daha uzun, üç ila dört saat sürer. Etki süresinin bitiminden sonra, DEHB belirtileri daha sık ortaya çıkabilir (rebound olarak adlandırılır).
Yetişkinler günde ortalama 20-30 mg’a ihtiyaç duyar, ancak bazı durumlarda 5-10 mg yeterlidir, diğer durumlarda ise 60 mg’a kadar gereklidir. Günlük doz genellikle iki ila üç ayrı doza bölünür. Yetişkinlere genellikle tek doz 10 mg, 6 yaş ve üzerindeki çocuklara ise tek doz 5 mg (yarım tablet) ile başlanır.
Normal tabletlere ek olarak, metilfenidat hidroklorür gecikmeli salimli ilaçlar şeklinde de mevcuttur (örn. Concerta®, Equasym retard®, Medikinet retard®, Ritalin SR®, Ritalin LA®). Bunlarla, etki yaklaşık altı ila sekiz saat sürer ve konçerta 12 saate kadar çıkar. Bunlardan bazıları hızlı etkili ve yavaş etkili metilfenidatı birleştirir.
Haziran 2006’dan bu yana, metilfenidatın deri yoluyla uygulanması için bir transdermal yama (Daytrana®, Shire Pharmaceuticals) ABD’de başka bir dozaj formu olarak mevcuttur. Yama, 12 saate kadar etkili bir süre ile 9 saate kadar günlük olarak giyilir. Transdermal olarak uygulanan metilfenidatın etkisi ve yan etkileri, uzatılmış salımlı kapsüllerinkiyle karşılaştırılabilir. Ayrıca, uygulama bölgesinde genel bir metilfenidat aşırı duyarlılığının gelişebileceği cilt tahrişi ve alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir.
Metilfenidatın sadece okul günlerinde kullanılması tavsiye edilirdi. Bugün, ilaç genellikle sürekli olarak verilir, çünkü önemli sosyal beceriler genellikle okulun olmadığı günlerde uygulanır, bu sayede aktif bileşenin hem ders sırasında hem de destekleyici bir etkiye sahip olduğu söylenir.
AD(H)D tedavisinde tek başına metilfenidat uygulaması genellikle yeterli değildir. Anaokulunda ve okulda ebeveyn eğitimi ve müdahalelerinin etkinliği karşılaştırmalı çalışmalarda kanıtlanmıştır (‘kanıta dayalı’). Konsantrasyon ve çalışma teknikleri, sosyal beceri eğitimi veya gerekirse psikoterapi (‘çoklu terapi’) konusunda eğitim de önerilir. . İlaç da kalıcı bir durum olmamalı, tekrar tekrar kontrol edilmeli ve hastanın ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Reçete yazan doktorun eğitim eksikliğinin yanı sıra ebeveynlerin bakım, gözetim veya anlayış eksikliği, aynı zamanda korkuları, kararsızlıkları ve ilacı alma konusundaki tereddütleri, ebeveynlerin ilacı uygun gördükleri şekilde dozlamasına neden olabilir. (‘gerektiği gibi’), düzenli olarak alınmadığını veya dozun ayarlanmadığını.
Yan etkiler
iştah
İştah azalması çok yaygın bir yan etkidir. Bu, bir yemekten sonra metilfenidat vererek veya etkileri geçtikten sonra ana öğünü akşama bırakarak hafifletilebilir. Genellikle bu yan etki birkaç ay içinde kaybolur.
Gastrointestinal Bozukluklar
Metilfenidat hidroklorür olarak bulunur, suda çözündüğünde bir miktar hidroklorik asit oluşur. Zaten mide suyunda bundan çok daha fazlası olduğu için, genellikle önemli değildir, ancak metilfenidat tabletlerini sıvı olmadan almak mide bulantısına veya yemek borusunda rahatsız edici bir yanma hissine neden olabilir.
Tedavinin başlangıcında karın ağrısı veya kusma nadirdir ve genellikle metilfenidat yemekle birlikte alındığında rahatlar. Tıbbi müstahzarın taşıyıcı maddesi ile ilgili olarak zaman zaman intoleranslar olabilir. Bu gibi durumlarda, bunun yerine aynı etken maddelere sahip diğer üreticilerin müstahzarları kullanılabilir.
Nadir yan etkiler baş dönmesi, terleme, ateş, baş ağrısı, psikoz, kardiyak aritmi ve mukoza zarının kuruluğudur.
cilt, hipodermis
Yaygın: örneğin kaşıntı, döküntü, kurdeşen, saç dökülmesi şeklinde alerjik reaksiyonlar.
Psikolojik yan etkiler
Bazı hastalar, metilfenidat alırken geçici veya kalıcı olarak daha hassas, “ağrılı” ve ayrıca sinirli ve agresif hale gelebilir, bu da depresif durumlara bile yol açabilir. Metilfenidat alan hastalar bazen ‘tamamen farklı’, ‘hiç kendilerinde değil’, ‘çok ciddi’ olduklarından, bazı şeylerden eskisi kadar zevk almadıklarından veya sadece hapı kullandıklarından ‘olabilecek’ şikayetlerinden şikayet ederler. Uzun vadede, özellikle ikincisi, hastaların durumlarını artık kendi başlarına iyileştirmeye çalışmamalarına, bunun yerine ilaca güvenmelerine neden olabilir. Öte yandan, bu genellikle örneğin çocukların artık çevrelerini daha net algılamaları ve dolayısıyla duyusal aşırı yüklenmeyi (örneğin bir okul sınıfında) daha güçlü bir şekilde fark etmeleri gerçeğiyle açıklanabilir. Etkilenenler genellikle artık bağlantılar ve stresli yaşam koşulları veya dışlanma hakkında daha güçlü hissettiklerini belirtiyorlar. Bu daha sonra bir yan etkiden daha az ve daha farklı bir algıdır. Bu, terapötik destek ve bilgi gerektirir, ancak çoğu zaman antidepresan ilaç da gerektirir.
kardiyovasküler sistem
Metilfenidat, özellikle çocuklarda olmak üzere kardiyovasküler sistemde kan basıncında ve kalp hızında artışa neden olur. Bu nedenle, daha önce kalp, akciğer ve dolaşım sistemi hastalıkları olan hastalar, metilfenidat almak kalp krizi veya diğer potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlar yaşama riskini artırdığından, özellikle sıkı bir endikasyon ve çok yakın tıbbi izleme gerektirir.
bağımlılık riski
Metilfenidat, DEHB tedavisinde onlarca yıldır kullanılmaktadır. Burundan burundan alınan veya damardan enjekte edilen bir sokak ilacından önemli ölçüde daha yüksek dozlarda bağımlılığa yol açabilmesine rağmen, DEHB’nin profesyonel tedavisi ile herhangi bir bağımlılık vakası bulunmamıştır. Bununla birlikte, DEHB hastalarının bağımlı olma eğilimi artmıştır. Nörologlar, DEHB hastalarının artan bağımlılıklarının nedenini, ilaçlarla kendi kendilerine tedavi etmeye çalıştıklarında görüyorlar. Alkol, nikotin ve birçok uyuşturucu, bozulan dopamin dengesini öyle etkiler ki, etkilenen kişi bu maddelerin etkisi altında kendini daha sakin ve verimli hisseder. Bu maddelerin kontrol edilmesi zor yan etkileri olduğundan ve alışkanlık yoluyla bağımlılık gelişebildiğinden, DEHB olan kişilerde bağımlılık potansiyeli yüksektir.
Yüksek dozda metilfenidatın uzun süreli kötüye kullanılması psikoz veya depresyona yol açabilir. DEHB hastalarında bugüne kadar ilaca bağlı psikoz ve duygudurum bozukluklarının (depresyon) biriktiği gözlenmemiştir. (bunu kanıtlayacak uzun vadeli kayıtlar yoktur)
Metilfenidatın uzun süreli kullanımdan sonra aniden kesilmesi, bazı durumlarda birkaç gün boyunca artan hiperaktivite, sinirlilik veya depresif ruh hali (depresyon değil) ile sonuçlanabilir veya diğer durumlarda DEHB basitçe normale döner. Güvenli tarafta olmak için, doz bir hafta içinde kademeli olarak azaltılmalıdır.
Sarhoş edici olarak kötüye kullanma
Yüksek dozlarda (terapötik olarak kullanılan dozların birçok katı) kullanıldığında, özellikle burundan çekildiğinde veya damardan enjekte edildiğinde, metilfenidat güçlü bir tahrik arttırıcı etkiye sahiptir ve halüsinasyonlara ve coşkulu öforiye yol açabilir. Diğer uyarıcılara kıyasla kısa etki süresi ve gecikmeli birikme nedeniyle, MPH bir ‘itki’ oluşturmak için uygun değildir. Bağımlılık ancak aşırı yüksek dozlar kullanıldığında ve yukarıda belirtilen alım yollarıyla gelişebilir. Bununla birlikte, tehlike, bağımlılığın gelişmesinden daha az, tablet maddelerinin olası bir emboli (akciğer veya beyin damarlarının tıkanması) (talcum embolisi) olmasıdır. Etkisi, fiyatı ve genel bulunabilirliği ile karşılaştırıldığında, metilfenidatın uyuşturucu sahnesinde çok az anlamı vardır. Nadiren, eşzamanlı tüketim veya DEHB’nin kendi kendine ilaç tedavisi bildirilmiştir. Şu ana kadar bahsetmeye değer herhangi bir uyuşturucu sorunu gözlemlenmemiştir. Bununla birlikte, maddenin artan mevcudiyeti göz önüne alındığında bile, böyle bir gelişme tamamen göz ardı edilemez. Basında çıkan haberlere göre, metilfenidat, özellikle ABD’de, öğrenme performansını artırmak için yasadışı olarak kötüye kullanılıyor.
aşırı doz
Hafif bir aşırı dozda metilfenidat baş dönmesine, çarpıntıya veya uyanıklığın artmasına ve bazı durumlarda aşırı sedasyona neden olabilir.
Yanlışlıkla çift doz almak baş dönmesine, çarpıntıya, yüksek tansiyona ve uyku sorunlarına neden olabilir. Birkaç saatlik kısa etki süresi nedeniyle, genellikle tedavi gerekmez.
Güçlü bir aşırı doz, merkezi sinir sisteminin aşırı uyarılmasına, konvülsiyonlara ve deliryuma kadar komaya, yüksek tansiyona ve kardiyak aritmiye yol açabilir. Bu gibi durumlarda acilen tıbbi tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Deliryum, yalnızca birkaç hafta boyunca şiddetli kötüye kullanım veya ilacın aniden kesilmesiyle ortaya çıkabilir.
Ek olarak, aşırı doz iletişim ihtiyacını artırabilir.
Etkileşimler
Metilfenidat MAO inhibitörleri ile kombine edilmemelidir.
Metilfenidat aynı zamanda kullanıldığında antihipertansif ilaçların, özellikle de guanetidin’in etkisini azaltabilir. Öte yandan, guanetidin ve amantadinin başlangıçtaki sempatomimetik etkisi arttırılabilir.
Metilfenidat, kumarin tipi antikoagülanlar, antiepileptikler (örn. fenobarbital, fenitoin, primidon), nöroleptikler ve trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin) ve fenilbutazonun organizmada parçalanmasını engellediğinden, birlikte uygulandıklarında dozları azaltılmalıdır.
Metilfenidat antasitler ile birlikte alınmamalıdır.
Metilfenidat alırken ve aldıktan sonra alkol içilmemelidir (geri tepme etkisi artar, ayrıca gecikir).
Metilfenidatın sütle alınmaması gerektiğine dair yaygın inanış yanlıştır. Sütle etkileşimler, öncelikle yüksek protein bağlama özelliğine sahip maddelerle ilgilidir, örn. bazı antibiyotikler, ancak metilfenidat değil.
deksimetilfenidat
Halihazırda piyasada bulunan DL-metilfenidat, aktif D-enantiyomerine ek olarak molekülün aktif olmayan formlarını içerir. ABD’de onaylanan deksmetilfenidat (ticari adı Focalin®) ise sadece aktif formu içerdiğinden daha az yan etkiye sahip olduğu, daha uzun süre dayandığı ve daha düşük bir terapötik doza izin verdiği söylenmektedir. İlacın Almanya’da da onaylanıp onaylanmayacağı henüz öngörülememektedir.
Tarih
Metilfenidat ilk olarak 1944 yılında İsviçreli Ciba (şimdi Novartis) şirketinin bir çalışanı olan Leandro Panizzon tarafından sentezlendi. O zamanlar yeni geliştirilen maddelerle deney yapmak nadir değildi – Leandro Panizzon ve karısı Marguerite (‘Rita’) da metilfenidat denedi. Marguerite, bu ilacı aldığında tenisteki performansının artmasından özellikle etkilenmişti. Metilfenidat için iyi bilinen Ritalin ticari adı, Rita takma adından türetilmiştir.
