Meme kanseri

Tahmini okuma süresi: 7 dakika

• Meme hücrelerinde başlayan kanser türüdür.(bkz; mamma)

 

Epidemiyoloji

Risk faktörleri

• İnsan yaşlanması,
• Jinekolojik;
  • Erken Menarş
  • Nulliparite, kısırlık
  • Az süt verme
  • Geç menopoz
  • Östrojen takviyesi alan hastalar.
• Hastanın bilinen hastalıkları,
• Aileden kalıtım
• Genetik mutasyonlar;
  • BRCA1- veya BRCA2-Mutasyonu
  • Li Fraumeni-Sendromu
  • Peutz-Jegher-Sendromu
  • Cowden-Sendromu
  • Ataksi
  • Telenjiektazi
• Torakal ışın tedavisi
• Alkol kullanımı

Meme kanserlerinin %99’u adenokarsinomdur.

Duktal invaziv meme kanseri:

En sık karşılaşılan meme kanseri tipidir; (40-75%) infiltrasyona yola açan, kötü huylu ve neoplaztik hücreleri anormal çoğaltır.

Duktal karsinoma in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ)

Keşfedilmiş meme kanserlerinin 15-20%’unu oluşturur. İnvaziv olmayan, süt yollarından meydana gelmiş bir kanserdir. Bazal zarı yırtmaz.

Lobüler karsinoma in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ)

• Meme kanserlerinin 5-10%’unu oluşturur.
• Süt bezi lopcuklarından oluşur.
• Epitel proliferasyon sayesinde meydana gelir.
• Terminal süt yollarını (Duktolobuler birimleri) sınırlar.
• Bazal zarı yırtmaz.

Epitel olmayan kötü kanser tipleri ise;

1. Meme sarkomu (0,5-3%)
2. Meme metastazı
3. Meme lenfomu

Hastaların% 4’ünde tanı konulduğunda her iki meme de etkilenir.

Meme kanserlerinin% 50’si, meme bezinin dış üst kadranda bulunur. % 20’si meme başı üzerinde ve çevresinde lokalizedir. Her birinin% 10’u kalan üç çeyreği etkiler. Bir çeyrekte birkaç odak varsa, biri multifokal istiladan bahseder; aynı memenin birkaç çeyreği varsa, buna çok merkezli istila denir.

Meme kanserleri lenfojen ve hematojen metastazlara neden olur. Metastaz olasılığı, tümörün hacmi ile artar. Dışarıda ve meme bölgesinde bulunan karsinomlar tercihen aksiller lenf nodlarına metastaz yapar. İç kadranlarda bulunan meme karsinomları, iç torasik arter boyunca lenf nodu istasyonlarına daha sık metastaz yapar.

Prensip olarak, herhangi bir organ hematojen yayılmadan dolayı metastazdan etkilenebilir. Kemik metastazları en sık görülür, bunu karaciğer ve akciğer metastazları takip eder. Beyin metastazları daha az görülür.

Evreleme TNM sınıflandırmasına göre yapılır.

• BT-Toraks ve Abdomen
• İskelet sintigrafisi
• Belli olmayan bulgularda PET veya PET-CT
• Santral sinist sistemi metastazında MR

Teşhis

• İnspeksiyon sırasında, deri gamzeleri(skin dimpling) ile farkedilebilir.
• Mamografi, Meme kanserinin teşhisindeki en etkin görüntüleme yöntemlerinden biridir.
• Palpasyon ile sertlik oluşumuna dikkat edilmelidir.
  • Jackson testi; Sertlik merkez alınırken iki el yardımıyla meme sıkıştırılır.
    • İyi huyluya işaret, deri katlanır.
    • Kötü huylu (malign) işareti ise deri içeriye doğru çekilir.
  • Aksilar ve Supra-, infraklavikular lenf düğümü hattı kontrol edilmelidir.
  • Sertlik hissediliyorsa TNM Sınıflandırmasına göre en az T2 seviyesinde olmalıdır.

Fizik muayeneye ve anamnezin yanı sıra, meme kanseri teşhisi ayrıca cihaz ve laboratuvar testlerini de içerir. Fizik muayene her zamaniki yanı karşılaştırmalı yapılmalıdır ve şunları içerir:

• Muayene (cilt retraksiyonu, ülserasyon veya egzama)
• Memenin palpasyonu ve lenf nodu istasyonları (hareketlilik, lenfadenopatiler)
• Kolların nörolojik muayenesi (brakiyal pleksusun infiltrasyonu)
• Teşhis aşağıdakilerle desteklenir:
  • Mamografi
  • Meme sonografisi, muhtemelen elastosonografi
  • Galaktografi
  • Meme MRG

Labor

• CEA (Carcinoembryonales Antigen)
• CA15-3 (Cancer-Antigen 15-3)

Görüntüleme

Sonografi

• Hissedilebilir kitle olduğu vakitte başvurulması gereken ilk teşhis aracıdır.
  • 40 yaş altı kadınlarda meme kanseri teşhisi için standart yöntemdir.

Mamografi

• Memede hissedilebilir kitle veya önlem amaçlı 50. yaşını doldurmuş kadınlarda endikasyonu vardır.
• Kraniyo-kaudal ve medio-lateral obliklere ışın gönderilerek üç boyutlu olarak incelenir.

Biyopsi

Meme biyopsisi

Lenf düğümü biyopsisi

Son tanı, sonraki histolojik değerlendirmeyle biyopsi (punch biyopsi veya açık örnek eksizyonu) ile doğrulanır. Sınıflandırmaya ek olarak, progesteron (PR) ve östrojen reseptörleri (ER) ve HER2 / neu (c-erb-B2) ifadesi burada belirlenebilir.

• Östrojen, prolaktin, FSH ve FH ile hormon durumu esas olarak laboratuarda incelenir. Tümör belirteçleri, ör. B. CEA, CA 15-3 ve CA 19-9 belirlenebilir.
• Olumlu sonuçların ortaya çıkması durumunda aşamayı tamamlamak için forma bağlı olarak ek incelemeler gereklidir:
  • Göğüs röntgeni
  • Göğüs, karın ve başın BT’si
  • İskelet sintigrafisi
  • PET-BT

Genomik tümör

Bu muayene yöntemlerine ek olarak, ileri tümör genomikleri de giderek daha önemli bir teşhis rolü oynamaktadır. Tümör hücrelerinin farklı genlerinin ekspresyon seviyesi belirlenir, bu da büyüme davranışı ve metastaz hakkında açıklamalar yapılmasını sağlar. Onkogenleri belirleyerek, yani. Hangi hastaların kemoterapiden yarar gördükleri ve hangilerinin yararlanmadığı hakkında da açıklamalar yapılmaktadır.

TNM evrelemesi

T-Kategori	Anlamı
Tis	Saptanabilir tümör olmayan duktal veya lobüler karsinom veya memenin Paget hastalığı,
T1	En büyük ölçüde 2 cm veya daha az tümör T1a – > 0,1 – 0,5 cm T1b – > 0.5 – 1 cm T1c – > 1 – 2 cm
T2	2 cm < Tümör ≤ 5 cm
T3	Tümör> 5 cm
T4	T4a’dan T4d’ye kadar tarif edildiği gibi göğüs duvarına veya cilde doğrudan genişleyen herhangi bir boyuttaki tümör T4a – göğüs duvarı T4b – cilt ülseri ve ödem T4c – 4a ve 4b kombinasyonu T4d – Enflamatuar meme kanseri (özel form)
TX	Primer tümör değerlendirilemez

Lenf düğümleri

N-Kategori	Anlamı
N0	Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1	Seviye I ve II’nin hareketli ipsilateral aksiller lenf nodlarında metastaz (lar)
N2	Seviye I ve II düzeyindeki hareketli ipsilateral aksiller lenf nodlarında, kendi aralarında veya diğer yapılarda veya klinik olarak tanınabilir aksiller lenf nodlarının yokluğunda dahili arter boyunca ipsilateral lenf nodlarında metastaz (lar) klinik olarak tanınabilir N2a – Aksiller lenf nodu tutulumu, taşınmaz N2b – İnternal torasik arterde lenf nodu tutulumu
N3	Ipsilateral infraklaviküler lenf nodlarında (seviye III) seviye I ve II’nin aksiller lenf nodları ile veya klinik olarak tanınabilir aksiller lenf nodu metastazları ve metastazları veya metastaz varlığında klinik olarak tanınabilir ipsilateral lenf nodlarında (seviye III) metastaz (lar) ) iç meme arteri boyunca aksiller lenf nodları veya lenf nodlarının tutulumu olan veya olmayan ipsilateral supraklaviküler lenf nodlarında
NX	Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemez

Uzak metastazlar

M-Kategori	Anlamı
M0	Uzak metastaz yok
M1	Uzak metastaz var

Tümör büyümesi, etkilenen memede karakteristik değişikliklere yol açar ve bu da muayeneyi duyarlı hale getirmelidir. Ele gelen, sınırları belli olmayan göğüs yumrusu, meme kanserinin en iyi bilinen işaretidir. İyi huylu değişikliklerin (fibroadenom, kistler) aksine, meme karsinomlarının destekle birlikte büyüme eğilimi vardır, böylece nodül taşınmaz olarak sabit gibi görünür.

Retromamiller formlar, meme ucunun geri çekilmesi ve cildin etkilenen bölge üzerinde geri çekilmesi ile sonuçlanır. Meme başı çevresinde dairesel bir karık adı verilen ve tümör bölgesinin üzerindeki cildin portakal kabuğu benzeri bir dokusu da düzenli olarak gözlenir. Enflamatuar meme kanseri olarak adlandırılan özel bir meme kanseri formunu mastitten tamamen morfolojik olarak ayırt etmek zordur.

Meme kanserinin ileri evreleri cilt ülseri oluşumuna yol açar. Böyle bir durumda, ülserli bir meme kanserinden bahsedilir.

Meme kanserinden şüpheleniliyorsa, ayırıcı tanı için bir grup iyi huylu hastalık kullanılabilir:

• Meme iltihabı
• Memenin fibroadenomu
• Mastopatileri
• Süt kanalı papilloma

Meme kanserinin patolojik tanısı

• Biyopsi ile teşhis edilen meme kanseri durumunda biyopsi materyali üzerinde aşağıdaki patolojik parametreler belirlenir:
  • Invaziv veya in situ meme kanseri olup olmadığı
  • Invaziv karsinomlar: histolojik tip (WHO’ya göre); En yaygın alt tipleri invaziv (duktal) karsinom NST (özel tip yok) ve invaziv lobüler meme kanseridir.
  • Derecelendirme: farklılaşma derecesi; In situ ve invaziv tümör parçaları için ayrı ayrı İmmünohistokimya kullanılarak tedavi önerisi için
  • Prognostik ve prediktif belirteçler: Östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR), HER2, proliferasyon belirteci Ki67
• Hâlihazırda geçerli olan kılavuzlara göre HER2 pozitif ve üçlü negatif (ER-, PR-, HER2-) meme kanserleri ameliyattan önce kemoterapi ile tedavi edilmelidir. Bu nedenle tanı koyarken yukarıdaki faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Meme kanseri tanısı biyopsi ile doğrulandıktan sonra optimal cerrahi tedavi belirlenebilir. İnvaziv meme kanseri durumunda, bu sadece tümör dokusunun tamamen çıkarılmasını değil, aynı zamanda tümörün drenaj alanındaki ilk aksiller lenf düğümü olan sentinel lenf düğümünün cerrahi olarak çıkarılmasını da içerir. Tümör dokusunun rezeksiyon sınırları ve sentinel lenf nodunun herhangi bir tümör tutulumu intraoperatif olarak donmuş kesit incelemesi ile belirlenebilir. Geçmişte, sentinel lenf nodu enfekte olduğunda ek bir aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılırdı. Mevcut çalışmalar, 1-3 sentinel lenf nodu enfekte ise, ilave aksiller lenf nodlarının çıkarılmasının hayatta kalmada herhangi bir iyileşmeye yol açmadığını göstermektedir.

Tedavi

Terapötik yaklaşım öncelikle tümör evrelemesi ve derecelendirmesinden oluşur, böylece tümör genomiklerinin sonuçları giderek daha fazla dahil edilir.

Cerrahi tedavi

Meme kanseri, bulgulara bağlı olarak, etkilenen memenin bakımı veya amputasyonu veya ablasyonuyla cerrahi olarak tedavi edilir. Genellikle bölgesel lenf düğümlerinin (aksiller lenf nodu diseksiyonu) çıkarılması eşlik eder. Cerrahi teknikler:

Çeyrek rezeksiyon (Veronesi’ye göre)	Tis, T1 veya 2.5-3 cm çapında tümörler için 2 cm güvenlik mesafeli tümör çıkarma Sentinel lenf nodunun çıkarılması
Sınırlı radikal mastektomi	3 cm’lik tümörler için, meme ucunun istilası, çok merkezli tümörler veya cilt infiltrasyonları için

Bulgulara bağlı olarak operasyondan sonra polikemoterapi, hormon ve ışın tedavisi uygulanmaktadır.

Tahlil	Tedavi
LN negatif ve negatif hormon reseptörleri	Poli kemoterapi
LN negatif ve hormon reseptörü pozitif	Hormon tedavisi
LN pozitif ve hormon reseptörü pozitif	Polikemoterapi ve hormon tedavisi (sadece orta riskli meme kanseri ile)
LN pozitif ve hormon reseptörü negatif	Polikemoterapi
Metastatik veya palyatif	Ameliyatsız polikemoterapi (hormona bağımlı tümörler için endokrin tedavisi)

Kemoterapi

Kemoterapi genellikle 5-florourasil + epirubisin veya Adriamisin + siklofosfamid kombinasyonu ile 6 döngüden oluşur. Hormon reseptörü negatif tümörleri için, 5-FU yerine paklitaksel veya dosetaksel kullanılır. HER2 / neu aşırı ekspresyonu durumunda, hastalara ayrıca 1 yıl boyunca trastuzumab verilir. Metastazlar için bevacizumab (VEGF bloker) ve paklitakselin bir kombinasyonu da kullanılır.

Kemoterapiye karar vermeden önce, erken ve hormon reseptörü pozitif meme kanseri olan hastalarda tanısal bir genetik test (örn. Oncotype DX) yapılmalıdır. Genetik test, doku örneklerinde 20’den fazla onkogen belirler ve hangi hastaların adjuvan kemoterapiyi faydalı veya gerekli hale getirdiğini ve hangilerinin yapmadığını ayırt etmeye yardımcı olur.

Ek hormon terapisi

• Tamoksifen (östrojen kısmi etkisi olan anti-östrojen): LN pozitif, hormon reseptör durumu olan postmenopozal kadınlar için tercih edilen ajan
• Toremifen: tamoksifen gibi, endometriyum üzerinde daha az yan etki
• Anastrozol / Letrozol: testosteronun östradiole dönüşümünü engelleyen aromataz inhibitörleri. Bazen tamoksifen’den daha etkilidirler ve daha az yan etki üretir (osteoporoz ve artralji dışında)
• Goserelin (GnRH analogu): Hipofiz bezinde uyarıcı fonksiyon. Sürekli azalmış gonadotropin salınımı (LH ve FSH) ile aşırı stimülasyona ve böylece fonksiyonel bir ovariektomi – premenopozal kadınlarda kullanım
• Fulvestrant (östrojen reseptörü aşağı regülasyonu): diğer ilaçlar başarısız olursa ve metastaz oluşursa bir seçenek olarak

Profilaksi

Her kadın ayda bir kez göğsünü kendisi için kontrol etmelidir. Optimal zaman menstrüasyondan kısa bir süre sonradır. 30 yaşından itibaren, doktor tarafından yıllık dokunsal muayene yapılmalıdır.

Bir kerelik mamografi, ‘temel mamografi’ olarak adlandırılan, daha sonraki görüntüler için karşılaştırmalı bir görüntü görevi gören 35 ve 40 yaşları arasında önerilir. 50 ila 69 yaşları arasında, mamografi her 2 yılda bir yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalar için yıllık olarak önerilir.

Primer tümörün tedavisinden sonraki ilk 3 yıl içinde üç ayda bir kontrol
Her 6 ayda bir 4. yıl postoperatif kontrollerden
6. yıldan itibaren yıllık kontroller