Tahmini okuma süresi: 6 dakika
  • Legionella pneumophila adlı bakterinin etken olduğu hastalıktır.
  • Zatürre ile birlikte gözlemlenirse, lejyoner hastalığı (A48.1). zatürresiz formu ise pontiac ateşi (A48.2) denir.

 

  • 1976 yazında, halkın dikkati Philadelphia’da bir kongreye katılan Amerikan Lejyonu üyeleri arasında birçok ölüme neden olan şiddetli bir zatürre salgınına odaklandı. Aylarca süren yoğun araştırmalardan sonra, daha önce bilinmeyen bir gram-negatif çubuk izole edildi. Daha sonraki çalışmalar, Legionella pneumophila adlı bir organizmanın çoklu salgınların ve sporadik enfeksiyonların nedeni olduğunu buldu.
  • Organizma daha önce tanınmamıştı çünkü geleneksel boyalarla zayıf bir şekilde lekeleniyor ve genel laboratuvar ortamında gelişmiyor. Legionella organizmalarının izolasyonu ile ilgili ilk sorunlara rağmen, artık her yerde bulunan bir sucul saprofit olduğu bilinmektedir.
  • Legionellaceae ailesinin en önemli üyesi, 61 tür ve 3 alttür ile Legionella’dır.
    • Bu türlerin yaklaşık yarısı insan hastalığına karışmış, diğerleri çevresel kaynaklarda bulunmuştur.
    • L. pneumophila, tüm enfeksiyonların % 90’ının nedenidir; serotip 1 ve 6 en yaygın şekilde izole edilir.
    • Legionella cinsinin üyeleri ince, pleomorfik, gram-negatif çubuklardır ve boyutu 0.3 ila 0.9×2 μm arasındadır.
    • Organizmalar, dokuda gözlendiğinde karakteristik olarak kısa kokobasil olarak görünür, ancak yapay ortamda çok pleomorfiktir (20 μm uzunluğa kadar).
    • Klinik örneklerdeki lejyonella, genel reaktiflerle boyanmaz ancak Dieterle gümüş boyası ile boyanan dokularda görülebilir.
    • Lejyonellalar zorunlu olarak aerobiktir ve beslenme açısından titizdir. L-sistein ile desteklenmiş ortama ihtiyaç duyarlar ve büyüme demir ile güçlendirilir.
  • Klinik izolatların ön tanımlanması için temel olarak bu bakterilerin takviye edilmiş besiyerinde, ancak geleneksel kanlı agar ortamında büyümesi kullanılmıştır. Bakteriler, konakçı hücrelerinden veya in vitro ortamdan demir elde etmek için birçok yöntem geliştirmiştir ve bu yeteneğin kaybı, virülans kaybı ile ilişkilidir. Organizmalar, amino asitlerin metabolizmasından enerji alırlar, ancak karbonhidratlardan değil. Legionella türlerinin neden olduğu solunum yolu hastalığı, enfeksiyöz aerosolleri soluyan duyarlı kişilerde gelişir.
  • Legionellae, doğada serbest yaşayan amebalarda ve enfekte konakçılarda alveolar makrofajlarda, monositlerde ve alveolar epitel hücrelerinde çoğalan fakültatif hücre içi bakterilerdir.
  • Makrofajlarda bu enfekte etme ve replikasyon yeteneği, ilk olarak komplement bileşen C3b’nin bakteriyel yüzey üzerindeki bir dış membran porin proteinine bağlanması ve ardından mononükleer fagosit yüzeyindeki CR3 kompleman reseptörüne bağlanması ile sağlanır.
    • Organizmalar daha sonra hücreye endositoz yoluyla nüfuz eder ve replikasyonu başlatır.
    • Fagolizozom füzyonu engellendiği için bakteriler toksik süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksilradikallere maruz bırakılarak hücrelerde öldürülmez.
    • Enfekte makrofajlar tarafından salınan kemokinler ve sitokinler, Legionella enfeksiyonlarının özelliği olan güçlü bir enflamatuar tepkiyi uyarır.
    • Organizmalar hücre içi vakuollerinde çoğalırlar ve vakuol parçalandığında sonunda konakçı hücreyi öldüren proteolitik enzimler (fosfataz, lipaz ve nükleaz) üretirler.
    • Hastalığa karşı bağışıklık öncelikle hücre aracılıdır ve humoral bağışıklık küçük bir rol oynar. Bakteriler, duyarlı hale getirilmiş yardımcı T hücreleri (TH1 hücreleri) parazitlenmiş makrofajları etkinleştirene kadar öldürülmez.
    • IFN-γ üretimi, Legionella organizmalarının ortadan kaldırılması için kritiktir.
  • Lejyonellalar dünya çapında bir dağılıma sahiptir ve genellikle göller ve akarsular gibi doğal su kütlelerinde, ayrıca klima soğutma kulelerinde ve kondansatörlerde ve su sistemlerinde (örneğin duşlar, sıcak küvetler) bulunur.
  • İnsan enfeksiyonları en çok kontamine aerosollere maruz kalma ile ilişkilidir (örneğin, klima soğutma kuleleri, jakuzi kaplıcaları, duş başlıkları, su sisleri).
  • Organizmalar, nemli ortamlarda, nispeten yüksek sıcaklıklarda ve klor gibi dezenfektanların varlığında uzun süre hayatta kalabilir.
    • Hayatta kalmalarının bir nedeni, bakterilerin sudaki amebaları parazite etmesi ve bu korumalı ortamda çoğalmasıdır (insan makrofajlarındaki çoğalmalarına benzer şekilde).
    • Bakteriler ayrıca su sistemlerinin borularında gelişen biyofilmlerde de hayatta kalır.

Epidemiyoloji

  • Legionella türlerinin neden olduğu enfeksiyonların insidansı bilinmemektedir çünkü hastalığın belgelenmesi zordur. Bildirilen vaka sayısı, 2016’da bildirilen yaklaşık 7500 vaka ile 2000 yılından bu yana istikrarlı bir şekilde artmıştır. Bununla birlikte, CDC, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 18.000 lejyoner hastalığı vakasının meydana geldiğini tahmin etmektedir. Serolojik çalışmalar, popülasyonun önemli bir kısmının bu organizmalara karşı bağışıklık kazandığını da göstermiştir. Asemptomatik enfeksiyondan sonra organizma ile temasın ve bağışıklık kazanmanın yaygın olduğu sonucuna varmak mantıklıdır. Hastalığın sporadik salgınları yıl boyunca ortaya çıksa da, enfeksiyon salgınlarının çoğu yaz sonunda ve sonbaharda ortaya çıkar çünkü organizma su rezervuarlarında çoğalır.
  • Amerika Birleşik Devletleri’nde belgelenen enfeksiyonların% 90’ından fazlası, muhtemelen hücresel bağışıklığın azalması ve solunum fonksiyonunun bozulma olasılığının daha yüksek olması nedeniyle 40 yaş ve üzerindeki kişilerdedir.
    • Bildirilen vakaların önemli bir kısmı, yüksek riskli hastaların baskınlığı nedeniyle hastanelerde edinilmektedir. Kişiden kişiye yayılma veya bir hayvan rezervuarı gösterilmemiştir.

Klinik

  • Asemptomatik Legionella enfeksiyonlarının nispeten yaygın olduğuna inanılmaktadır.
  • Semptomatik enfeksiyonlar esas olarak akciğerleri etkiler ve şu iki formdan birinde bulunur:
    1. grip benzeri bir hastalık (Pontiak ateşi olarak anılır) ve
    2. şiddetli bir pnömoni (yani lejyoner hastalığı).
  • L. pneumophila, 1968’de Pontiac, Michigan Halk Sağlığı Departmanında çalışan kişilerde kendi kendini sınırlayan, ateşli bir hastalığa neden olmaktan sorumluydu.
    • Ateş, titreme, miyalji, halsizlik ve baş ağrısı, ancak klinik pnömoni kanıtı yok.
    • Semptomlar 12 saatten fazla gelişti, 2 ila 5 gün sürdü ve daha sonra antibiyotik tedavisi olmaksızın ve minimum morbidite ile ve ölüm olmaksızın kendiliğinden düzeldi.
    • Legionella pnömonisi olan ve olmayan diğer Pontiac ateşi salgınları da rapor edilmiştir.
      • Bu sendromun kesin patogenezi bilinmemekle birlikte, bu hastalığa bakteriyel toksine (örn., Endotoksin) aşırı duyarlılık reaksiyonunun neden olduğuna inanılmaktadır.
    • Lejyoner hastalığı (lejyonelloz) karakteristik olarak daha şiddetlidir ve tedavi edilmezse derhal önemli ölçüde morbiditeye neden olur ve genellikle önceden sağlıklı bireylerin % 15’inde ve bağışıklığı baskılanmış hastaların % 75’inde ölüme yol açar.
      • 2 ila 10 günlük bir inkübasyon süresinden sonra, akut bir hastalığın sistemik belirtileri aniden ortaya çıkar (örn. Ateş ve titreme, kuru, verimsiz öksürük, baş ağrısı).
      • Gastrointestinal sistem, merkezi sinir sistemi, karaciğer ve böbrekleri ilgilendiren çoklu organ hastalığı yaygındır.
    • Histopatolojik çalışmalarda gözlenen akciğer dokusunda multilobar konsolidasyon ve inflamasyon ve mikroabseler ile birlikte birincil bulgu pnömonidir.
    • Tedavi edilmeyen hastalığı olan duyarlı hastalarda akciğer fonksiyonu giderek kötüleşir.

Teşhis

  • Legionella’nın neden olduğu pnömoninin klinik görünümü benzersiz değildir, bu nedenle tanıyı doğrulamak için laboratuar testleri gereklidir.
    • Legionella ilk izole edildiğinden beri, bu organizmanın neden olduğu enfeksiyonların laboratuar teşhisinde önemli bir geçiş yaşanmıştır.
    • İlk testler mikroskopi, kültür ve serolojiye bağlıydı. Kültür, tanı için altın standart olmaya devam etse de, mikroskopi ve seroloji, idrarda Legionella’ya özgü antijenlerin saptanması için immünolojik testlerle değiştirilmiş ve nükleik asit amplifikasyon testleri, solunum salgıları ile tanı için mikroskopi ve serolojinin yerini almıştır.
    • Bakteriler Gram boyama ile zayıf bir şekilde boyanır ve klinik örneklerde nadiren gözlenir; seroloji duyarsızdır ve spesifik değildir.
    • İmmünolojik testler, enfekte hastaların idrarıyla atılan çözünür Legionella serogrup 1’e özgü LPS antijenlerini saptamak için kullanılır. Bu tahlillerin L. pneumophila serogrup 1 için duyarlılığı, özellikle konsantre idrarda nispeten yüksektir (% 90’a kadar), ancak tahliller diğer serogrupları veya Legionella türlerini güvenilir şekilde saptamamaktadır.
    • Bu önemli bir ayrımdır çünkü L. pneumophila serogrup 1, toplum kaynaklı enfeksiyonların % 80 ila % 90’ından sorumludur, ancak hastanede edinilen enfeksiyonların % 50’sinden azından sorumludur.
    • Antijenler, tedavi edilen hastaların idrarında kalır, hastaların yaklaşık % 50’si 1 ayda ve% 25’i 2 ayda pozitif kalır. Kalıcılık, özellikle antijenlerin 1 yıla kadar devam edebileceği bağışıklığı baskılanmış hastalarda yaygındır.
    • Nükleik asit amplifikasyon tahlilleri oldukça spesifiktir ve solunum salgılarında (yani bronşiyal alveolar lavaj sıvısı) Legionella türlerinin saptanması için kültüre eşdeğer bir duyarlılığa sahiptir.
    • Solunum salgılarında inhibitörlerin varlığı yanlış negatif reaksiyonlara neden olabilir, bu nedenle tüm örnekler yine de kültürlenmelidir.
    • Lejyonellaların başlangıçta büyümesi zor olsa da, piyasada bulunan besiyeri artık kültürü kolaylaştırmaktadır (test hassasiyeti, % 80 ila % 90). Daha önce bahsedildiği gibi, lejyonella için 1-sistein gerekir ve geri kazanım, demir tuzlarının (hemoglobin veya demirli pirofosfat içinde sağlanır) varlığında artar.
    • Lejyonella izolasyonu için en yaygın olarak kullanılan besiyeri BCYE agardır, ancak diğer desteklenmiş besiyeri de kullanılmıştır.
    • Hızla büyüyen, kontamine edici bakterilerin büyümesini engellemek için antibiyotikler eklenebilir.
    • Legionellae, 3 ila 5 gün sonra 35 ° C’de havada veya % 3 ila % 5 karbondioksit içinde büyür.
      • Küçük (1 ila 3 mm) kolonilerin karakteristik buzlu cam görünümü vardır. Bir izolatı, tipik morfoloji ve spesifik büyüme gereksinimlerinin bulgularından Lejyonella olarak tanımlamak kolaydır.
      • Lejyonella, zayıf boyanan, pleomorfik, ince, gram negatif çubuklar olarak görünür.
      • BCYE agar üzerinde üremeleri, ancak l-sistein içermeyen besiyerinde değil, organizmanın Legionella olduğunun varsayımsal kanıtıdır.
    • Cinsin tanımlanmasının aksine, tür sınıflandırması sorunludur ve genellikle referans laboratuarlarına aktarılır.
    • Biyokimyasal testler türleri ayırt etmek için yararlı olsa da, türler yalnızca türe özgü gen hedeflerinin sıralanması veya kütle spektrometresi kullanılarak protein profillerinin değerlendirilmesi yoluyla kesin olarak tanımlanabilir.
    • Lejyonellalarla in vitro duyarlılık testleri yapılmaz çünkü organizmalar bu testler için yaygın olarak kullanılan besiyerinde zayıf bir şekilde büyür.

Tedavi

  • İn vitro olarak aktif görünen bazı antibiyotikler, enfeksiyonların tedavisinde etkisizdir.
    • Bir açıklama, bu antibiyotiklerin, lejyonellaların yaşadığı ve çoğaldığı makrofajlara nüfuz edememesidir.
    • Birikmiş klinik deneyim, Legionella enfeksiyonlarını tedavi etmek için makrolidlerin (örn., Azitromisin, klaritromisin) veya florokinolonların (örn., Siprofloksasin, levofloksasin) kullanılması gerektiğini göstermektedir.
    • β-Laktam antibiyotikleri etkisizdir çünkü çoğu izolat β-laktamaz üretir ve bu antibiyotikler makrofajlara nüfuz etmez.
    • Pontiac ateşi için spesifik tedavi, kendi kendini sınırlayan bir aşırı duyarlılık hastalığı olduğundan genellikle gereksizdir.
  • Lejyonellozun önlenmesi, organizmanın çevresel kaynağının tanımlanmasını ve mikrobiyal yükün azaltılmasını gerektirir.
  • Su kaynağının hiperklorlanması ve yüksek su sıcaklıklarının korunması orta derecede başarılı olduğunu kanıtladı.
  • Bununla birlikte, Legionella organizmalarının bir su kaynağından elimine edilmesi genellikle zor veya imkansızdır.
  • Organizmanın hastalığa neden olma potansiyeli düşük olduğundan, su kaynağındaki organizma sayısının azaltılması genellikle yeterli bir kontrol önlemidir.
  • Hastalık riski yüksek olan hastalara sahip hastaneler, Legionella ve hastane popülasyonlarının hastalık varlığı açısından düzenli olarak su kaynaklarını izlemelidir. S
  • uyun aşırı klorlanması veya aşırı ısıtılması hastalığı ortadan kaldırmazsa (su kaynağındaki organizmaların tamamen ortadan kaldırılması muhtemelen mümkün değildir), su kaynağının sürekli bakır-gümüş iyonizasyonu gerekli olabilir.
Facebook Yorumları