Tahmini okuma süresi: 6 dakika

Sinonim: immün trombositopenik purpura,

ICD10 Kodu: D69.3

  • Dalakta kan pulcuklarının parçalanması ile karakterize edilen oto bağışıklık hastalığıdır. (Bkz; İdiyopatik) (Bkz; trombosit-o-penik) (Bkz; purpura)
  • Antitrombositik otoantikorlara bağlı trombosit ömrünün kısalmasına bağlı izole trombositopeni. 
  • Trombositlere ve megakaryositlere karşı otoimmün reaksiyona bağlı kazanılmış bir trombositopenidir. Tanım olarak, trombosit sayısı tekrar tekrar 100.000 / µl’nin altında olmasıdır.
  • Etkilenenler kanama eğiliminde artış gösterir, ancak hayatı tehdit eden kanama nadiren görülür. Akut, geçici bir ITP formu ile kronik bir form arasında bir ayrım yapılır.
Kaynak: https://www.researchgate.net/publication/324840004/figure/fig1/AS:621106197188610@1525094665883/Disturbance-of-the-platelet-life-cycle-in-immune-thrombocytopenia-ITP-1-Platelets.png

Eski terim idiyopatik trombositopenik purpura artık kullanılmamalıdır çünkü ITP, nedensel immün düzensizlik hakkındaki bilgiye dayalı olarak idiyopatik olarak tanımlanamaz. Ayrıca tüm ITP hastalarında purpura oluşmaz.

Epidemiyoloji

  • Yetişkinlerde bağışıklık trombositopeni insidansı yılda 10.000 kişi başına 0.2-0.4 yeni vaka civarındadır. Prevalans 10.000’de 0.9-2.6’dır.
  • Çocuklarda ve ergenlerde insidans 0.2-0.7 / 10.000 / yıl ve prevalans 0.4-0.5 / 10.000’dir. Düşük prevalans, çocuklarda ITP’nin sadece % 20-30’unda kronik seyrin olmasından kaynaklanmaktadır. Yetişkinlerde ise% 60 oranında.
  • Ortalama başlangıç ​​yaşı 50-55 yıl olup, artan yaşlı sayısı ITP ile hastalanmaktadır. Kızlar ve kadınlar genellikle daha sık etkilenir, ancak 60 yaşından itibaren erkek cinsiyeti baskındır.
  • Çocuklarda akut ITP, muhtemelen kış enfeksiyonları tarafından tetiklendiği için ilkbaharda daha yaygındır.

Nedenleri

İki tür ITP vardır:

FormNedenleri
Primer ITP (80%)hiçbir tetikleyici neden tanınabilir
Sekonder ITP (20%)+Otoimmün hastalıklar: antifosfolipid sendromu, Sjögren sendromu, sistemik lupus eritematoz, romatizmal artrit, otoimmün tiroidit

+İltihaplı bağırsak hastalığı: ülseratif kolit, Crohn hastalığı

+hematolojik neoplazmalar: myarcelodysplastic sendromlar ve lenfoma sendromları, habis bronchromas, lenfoma(mesela, vasküler leukelodysplastic sendromlar,

+habis sendromu, bronchromas, lenfoma (kronik lenfatik lösemi)

+immün eksikliği sendromu (ör; CVID, Canale-Smith sendromu, Wiskott-Aldrich sendromu)

+Allojenik kök hücre transplantasyonu

+Viral enfeksiyonlar (CMV, HIV enfeksiyonu, hepatit B, hepatit C)

+ilaçlar (örneğin NSAID’ler, ampisilin, sülfonamidler, karbamazepin)

+aşılar

Patogenez

  • ITP, trombositlere ve megakaryositlere karşı bir otoimmün reaksiyondan kaynaklanan edinilmiş bir trombositopenidir. Çeşitli pato-mekanizmalar belirleyici bir rol oynar:
    1. Trombositlere karşı otoantikorlar; ITP’li hastalar, trombositlerin yüzey proteinlerine karşı otoantikorlara sahiptir (örn. Glikoprotein Ib / IX veya glikoprotein IIb / IIIa). Bu antikor etiketli trombositler, dalak ve karaciğerdeki makrofajların ve dendritik hücrelerin Fc reseptörlerine bağlanır ve giderek parçalanırlar. Ek olarak, antikorlar, kompleman aktivasyonu yoluyla trombositlere zarar verebilir. Hasar görmüş trombositler, karaciğerdeki Ashwell-Morell reseptörlerine giderek daha fazla bağlanır ve parçalanır. Ayrıca otoantikorlar trombositopatiye de yol açabilir ve bu da kanama eğiliminin artmasına neden olur.
    2. Bağışıklık düzensizliği; ITP’de, azaltılmış sayıda düzenleyici T lenfosit (TREG) vardır, bu nedenle sonuç immün düzensizliktir. Bu dengesizliğin nedeni şu anda belirsizdir. Mezenkimal kök hücreler, ITP hastalarında azalmış ve işlevsiz olan burada rol oynayabilir. T lenfositleri, trombositlere ve megakaryositlere doğrudan zarar vermeye devam edebilir.
    3. Trombositopoez inhibisyonu; Otoantikorlar sadece trombositlere değil megakaryositlere de zarar verir. Antikorlar özellikle GP Ib / IX’a bağlanır. Trombopoietine karşı antikorlar da oluşabilir. Ek olarak, genellikle görece bir trombopoietin eksikliği, yani, muhtemelen trombopoietinin trombositlere bağlanması ve sonuç olarak giderek parçalanması nedeniyle yetersiz derecede yüksek bir düzey vardır. Kemik iliğinde reaktif olarak artan megakaryosit sayısı da trombopoietinin bağlanmasına yol açar. Son olarak, glikoprotein Ib’ye ​​karşı antikorlar, karaciğerde trombopoietin sentezinin azalmasına yol açar.

Klinik

belirtiler

Çocuklarda ITP belirtileri; Çarpıcı derecede genel durumun iyi olması, peteşiler, burun kanaması, katran dışkı ve kan kusması mümkündür. 6 ayda yaklaşık% 70 oranında spontan iyileşme, 12 ay sonra% 90 oranında normal trombosit sayısı. Steroidler ve gama immünoglobulinleri ile tedavi, yüksek spontan remisyon oranı nedeniyle tartışmalıdır. Vakaların% 10’unda kronik bir ITP’ye geçiş.

ITP, kendini öncelikle artan bir kanama eğilimi şeklinde gösterir.

kanama

  • ITP hastalarında kanamaya bağlı tipik semptomlar şunlardır:
  • bacaklarda palpe edilemeyen peteşiler, daha az sıklıkla gövde ve kollarda
  • Ağız ve burun mukozasında kanama
  • ürogenital kanama, hipermenore
  • küçük travmada artan kanama ve hematom eğilimi
  • nadiren iç kanama (örn. intraserebral kanama)
  • Düz hematomlar (ekimozlar veya şekillenmeler) ve eklem kanamaları oldukça tipik değildir.
  • Tanı anında, pediatrik hastaların% 10’unda ve yetişkin hastaların% 20-30’unda kanama semptomu yoktur. Kronik aşamada hastaların% 60-70’inde kanama semptomları bulunur. Temel olarak, ITP ile kanama eğilimi, başka bir nedenin karşılaştırılabilir bir timobositopenisine kıyasla nispeten düşüktür.
  • Artan kan kaybının bir sonucu olarak, demir eksikliği anemisi belirtileri de ortaya çıkabilir.

Diğer belirtiler

ITP hastalarında enfeksiyon riski artar çünkü trombositler enfeksiyona karşı savunmada da rol oynar. Ek olarak, birçok hasta bitkinlik, yorgunluk, bilişsel bozukluk ve depresif bozukluk semptomlarından şikayetçidir. Bunun nedeni şu anda (2020) belirsizdir ve muhtemelen birden çok faktörden (fiziksel aktivite ve sosyal katılım kısıtlamaları, uyku bozuklukları vb.)

tromboembolizm

ITP, iki kat artmış venöz ve arteriyel tromboembolizm riskine yol açar. Bu, trombosit sayısı 50.000 / µl olan hastalar için geçerli değildir. Trombofilinin nedeni şu anda (2020) belirsizdir. Risk özellikle yüksek:

  1. splenektomi sonrası
  2. önceki bir tromboembolizmden sonra
  3. tedavi sırasında hızlı trombosit artışı ile
  4. yaşlılarda, obezite ve operasyonlar
  5. antifosfolipid antikorları veya lupus antikoagülan varlığında

Teşhis

ITP, bir dışlama tanısıdır. Aksi halde normal periferik kan sayımı ve kan yayması ile trombositopeni (ITP’de 100,000 / µl olarak tanımlanmıştır) şeklinde laboratuvar teşhislerinde kendini gösterir.

Temel teşhis

  • Temel teşhis için aşağıdaki hususlar değerlendirilmelidir:
  • Öykü: kanama, enfeksiyon, ilaç, alkol, gebelik, tromboz, aile ve iş öyküsü
  • Fiziksel muayene: kanama belirtileri, lenf nodu durumu, karaciğer ve dalak boyutu, ekzantem vb.
  • Kan sayımı: psödotrombositopeninin dışlanması
  • Kan yayması
  • Pıhtılaşma parametreleri: Hızlı veya INR değeri, aPTT, fibrinojen
  • Kan şekeri
  • Kan için dışkı incelemesi (örn. İFOBT), muhtemelen üst GI kanamayı dışlamak için gastroduodenoskopi
  • Kemik iliği teşhisi: atipik bulgular durumunda ve 60 yaşın üzerindeki hastalarda ayırıcı tanıları ekarte etmek için. ITP’de, megakaryositlerde genel bir artışa sahip daha fazla genç megakaryosit vardır.
  • Düzensiz eritrosit otoantikorlarının muayenesi: özellikle eşzamanlı anemi (Evans sendromu) ile

Daha fazla teşhis

  • Serum elektroforezi, serum immünoglobulinleri: immün yetmezlik sendromlarının ve multipl miyelomun dışlanması
  • Otoimmün teşhis: CCP antikorları, ANA, ANCA, anti-dsDNA, antifosfolipid antikorları, lupus antikoagülan
  • Trombosit otoantikorları: Sadece kalıcı veya kronik ITP ve atipik hastalık progresyonu durumunda belirleme, ITP tanısı hakkında şüpheler varsa. Sadece GP Ib / IX ve IIb / IIIa’ya karşı trombosit bağlı otoantikorların tespiti önemlidir. Serumdaki serbest otoantikorların tanısal önemi yoktur. Sonuç negatifse, ITP göz ardı edilemez.
  • von Willebrand faktör multimer analizi
  • Tiroid teşhisi
  • Helicobacter pylori için Teşhis
  • Hepatit B, C ve HIV serolojisi
  • Şüpheli hematolojik veya katı tümörler için görüntüleme testleri. ITP’de splenomegali meydana gelebilir, ancak örneğin lenfoma veya Gaucher hastalığı dışlanmalıdır.

aşamalar

  • Aşamalara bölünme terapötik açıdan önemlidir. Teşhise bağlı olarak (ve semptomların başlangıcına bakılmaksızın) bir ayrım yapılır:
  • yeni tanı konmuş ITP: tanıdan sonra 3 aya kadar, hala sık sık spontan remisyon
  • Kalıcı ITP: Teşhisten sonra 3-12 ay arasında, spontan remisyonlar daha az yaygındır
  • kronik ITP: Teşhisten 12 ay sonra, spot remisyon olası değil

kanama skorları

  • ITP hastalarında klinik kanama eğilimini değerlendirmek için, WHO kanama derecesine göre bir sınıflandırma yapılır:

Değiştirilmiş Buchanan skoru pediyatrik hastalar için uygundur:

 TH2-Score

TH2 skoru, ITP hastasının antikoagülasyona ihtiyaç duyup duymadığını belirlemek için tromboz ve kanama riskini değerlendirmek için kullanılır:

CHA2DS2-VASc skoru 5 veya spontan veya nükseden veya tümörle ilişkili venöz tromboembolizm veya antifosfolipid sendromu+ 1
Son 2 haftada IVIG tedavisi veya son 4 haftada trombopoietin reseptör agonistleri (TRA) ile tedavi veya son 4 hafta içinde splenektomi+ 1
Trombositler 20.000 / µl– 1
Tedavi başlamadan önce WHO ≥ 2 ° kanama– 1

0-2 TH2 skoru ile tromboz riski daha yüksektir; -2 ile -1 arası değerler ile kanama riski baskındır.

Ayırıcı Tanı

  • ITP’nin diğer trombositopeni nedenlerinden ayırt edilmesi gerekir. Örneğin, trombosit oluşumunun azalması, patogenez için temel olabilir. Bunun olası nedenleri şunlardır:
    1. Uyuşturucu, alkol veya sitotoksik ilaçlardan kemik iliğinde hasar
    2. Hematolojik veya katı neoplazmalar tarafından kemik iliğinin infiltrasyonu ve yer değiştirmesi
    3. Miyelofibroz
    4. Miyelodisplastik Sendromlar
    5. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH)
    6. şiddetli vitamin eksikliği
    7. genetik kusurlar (örneğin, Bernard-Soulier sendromu, MYH9 ile ilişkili sendromlar, Wiskott-Aldrich sendromu)
  • İmmünolojik olarak indüklenen trombositopeni, heparin (HIT) veya glikoprotein IIb / IIIa reseptör antagonistlerinin yanı sıra transfüzyon sonrası purpura, gebeliğe bağlı trombositopeni ve neonatal alloimmün trombositopeni (NAIT) alındıktan sonra da bulunabilir.
  • Artmış trombosit tüketiminin immünolojik olmayan nedenleri, mikroanjiyopatik hemolitik anemilerde (örneğin TTP, HUS), tüketim koagülopatisinde, Willebrand-Jürgens sendromu tip IIb’de, masif pulmoner emboli, büyük hemanjiyomlarda (örneğin Kasabach-Merritt sendromu) ve anevrizmalarda bulunur.
  • Diğer trombositopeni biçimleri, splenomegali (hipersplenizm), masif kanama ve şiddetli enfeksiyonlar bağlamında ortaya çıkar.
  • Son olarak, psödotrombositopeni de dikkate alınmalıdır.
  • Palpe edilebilen peteşiler varsa vaskülit düşünülmelidir. Kapsamlı hematomlar veya eklem kanaması, plazmatik pıhtılaşma bozukluğunu düşündürür (örn. Hemofili A veya B). Çocukluk çağında yeni teşhis edilen ITP’nin en önemli ayırıcı tanısı akut lenfoblastik lösemidir (ALL).
ITPTTPDIC
Trombositlere karşı IgG antikorlarıEndotel kusuruTrombin fazlalığı / aktivasyonu
INR ve PTT normalINR ve PTT normalINR ve PTT artar
Fibrinojen ve D-dimer normalFibrinojen ve D-dimer normalFibrinojen azaldı, D-dimer artar
daha az semptomatikdaha semptomatikDaha semptomatik
Facebook Yorumları