Tahmini okuma süresi: 4 dakika

Hindistan’da yürütülen yeni bir çalışma, yüksek kan şekeri düzeylerinin hastaları mukormikoz enfeksiyonuna yatkın hale getirmedeki rolünü tanımlıyor. Ön baskı sunucusu medRxiv*’de bulunan çalışma, bu mantar enfeksiyonu riskinin nasıl azaltılacağı konusunda da rehberlik sağlıyor.

Mukormikoz nedir?

Mukormikoz, Mucorales takımından anjiyo-invaziv mantarların neden olduğu sporadik bir mantar hastalığıdır ve neredeyse yalnızca fırsatçı olarak bağışıklığı baskılanmış hastalarda ortaya çıkar. Bu hastalık hızla rhino-orbital-serebral doku yıkımına ve sıklıkla akciğerlere, cilde, sindirim sistemine ve hatta sistemik dolaşıma kadar uzanan ölüme neden olur.

Mukormikoz insidansı, Hindistan’da 2019 koronavirüs hastalığı (COVID-19) olan hastalar arasındaki prevalansı nedeniyle son zamanlarda normal oranının iki katından fazlasına yükseldi. Bu, COVID-19’un, zayıflamış bağışıklık sisteminin bir sonucu olarak veya COVID-19 tedavisinde kullanılan kortikosteroidler gibi tedavilerin dolaylı bir sonucu olarak mukormikoz için bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir.

Mukormikozun kendisi yaşamı tehdit etmekle kalmaz, aynı zamanda yüksek tedavi maliyeti, onu önlemek için sıkı çaba gösterilmesini zorunlu kılar.

Hindistan, COVID-19 pandemisinden önce bile, küresel prevalansın yaklaşık 70 katı olan yüksek mukormikoz oranlarına sahipti. Bu artan mukormikoz insidansı, bu ülkedeki yüksek nem ve ortam sıcaklıklarının yanı sıra diyabet prevalansı nedeniyle olabilir. Hindistan’daki kırsal alanlar genellikle mukormikoza karşı özellikle savunmasızdır.

Önceki çalışmalar, tipik olarak kırklı ve ellili yaşlarındaki erkeklerin mukormikozdan kadınlardan daha fazla etkilenme olasılığının olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda, mukormikoz başlangıcı, COVID-19 semptomlarının başlamasından yaklaşık 3 hafta sonra meydana geldi ve tipik olarak ilk önce burun ve orbital boşlukları etkilendi.

Mukormikozlu COVID-19 hastalarının çoğu kan şekerlerinin kötü kontrol edildiğini, sistemik kortikosteroid tedavisi aldığını veya diyabeti olduğunu bildirdi. Bu faktörler, bazı raporlarda %33’e varan bir azınlık vakasında bu risk faktörlerinden herhangi birinin bulunmadığı önceki raporlardan farklı olarak, mevcut çalışmada sadece bir hastada yoktu.

Risk faktörlerinin etkileşimi

Mantar sporangiosporları ve hifleri, tipik olarak doğuştan gelen bağışıklık sisteminin nötrofilleri ve makrofajları tarafından yok edilir. Bu bağışıklık hücrelerinin aktivitesi daha sonra Th-17 hücre aktivasyonu ve daha güçlü nötrofil aktivitesi ile vurgulanan adaptif bir bağışıklık tepkisini tetikler. Nazofarenks içinde, nötrofiller nispeten düşük sayıda T-, B- ve doğal öldürücü (NK) lenfositlerle erken aktive edilir.

Bu anormal patern, COVID-19 enfeksiyonunun 2. haftasında açıkça gözlemlenebilir, belki de COVID-19’un başlangıcından sonraki bu dönemde mukormikoz vakalarındaki zirveyi açıklamaktadır. Ek olarak, mantarların istilacı doğası, bu viral enfeksiyonla bağlantılı endotel hücre anormallikleri ve vasküler hasar ile daha da kötüleşebilir.

Hiperglisemi, nötrofil aktivitesi ve kemotaksi, makrofaj fagositoz ve NK hücre degranülasyonunun bir inhibitörüdür. Bu durum ayrıca, Mucorales için bir istila faktörü olan hücrelerin yüzeylerinde glikoz tarafından düzenlenen protein (GRP78) ekspresyonunu da yukarı regüle eder. En yüksek mukormikoz riski, kan şekeri 400 mg/dL’yi aşan kişiler arasında olmuştur.

Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı, bu ilaçlar makrofaj ve nötrofil aktivitesini baskıladığından ve hiperglisemiyi teşvik ettiğinden, mukormikoz riskini de artırır. Bu nedenle, özellikle HbA1C düzeyi yüksek olanlarda tedaviye başlamadan önce kısa süreli kullanılmadıkça, steroid tedavisi sırasında glukoz kontrolü için tokluk kan şekeri ölçümü gereklidir.

COVID-19 ile ilişkili mukormikoz, steroid tedavisi gören hastalarda neredeyse sekiz kat daha yaygındır. Bu, hayat kurtardığı gösterilen şiddetli COVID-19’da steroidlerin uygun kullanımını engellememelidir; Ancak, hafif COVID-19 vakalarında kullanımlarına karşı bir uyarı görevi görmelidir.

Çinko, ek olarak güvenli ve ucuz olan temel bir mikro besindir. Bağışıklık sisteminin düzgün işleyişinin anahtarıdır, proinflamatuar sitokin salgısını azaltır, gereksiz lenfositopeniyi önler ve COVID-19’da hava yolu iltihabını hafifletir. Çinko kullanımı, COVID-19 hastaları arasında mukormikoz riskinin azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.

COVID-19’un mukormikoz riskine karşı şiddeti

Bu çalışmada, mukormikozlu her üç COVID-19 hastasından birinden fazlasının şiddetli COVID-19 öyküsü olmasına rağmen, önceki çalışmalar, koronavirüs hastalığı ile ilişkili mukormikoz (CAM) olan hastaların %75’ine kadar ciddi COVID-19 bildirmiştir. Hayatta kalma ve seçim yanlılıklarını ortadan kaldırmak için bu uyumsuzluğun ileriye dönük çalışmalarla daha fazla araştırılması gerekecektir.

Bununla birlikte, mukormikoz vakaları da dahil olmak üzere şiddetli COVID-19’da ferritin seviyeleri yüksektir. Rhizopus türleri, patogenezleri ve büyümeleri için demire bağlı olduğundan, bu önemli bir gözlemdir.

Diğer risk faktörleri

Rhizopus yüksek sıcaklıkları ve nemi tolere ettiğinden, hem cerrahi hem de/veya kumaş maskelerin uzun süreler boyunca kullanılması daha yüksek mukormikoz insidansı ile ilişkilendirilmiştir.

Bir saat maske kullanımı ağız çevresindeki cilt ısısını yükseltirken, solunum yolu enfeksiyonları maskesiz veya diğer maske türlerine kıyasla bez maske kullanımında daha sık görülür. Bu risk, maskelerin etkisiz temizlenmesi, maskelerin uygun olmayan şekilde yeniden kullanılması veya sadece nem tutmaları ile ilgili olabilir.

Öte yandan, maske kullanımı, spor içeren toz veya toprağa daha fazla maruz kalmanın bir göstergesi olabilir. Bu ön bulguların daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Tekrarlanan nazofaringeal sürüntü testi, lokal travma bölgelerinde görülen cilt mukormikozuna benzer olabilen daha yüksek bir mukormikoz riski ile ilişkilendirilmiştir. Buhar inhalasyonu böyle bir ilişki göstermedi.

Etkileri nelerdir?

Bu, COVID-19 ile ilişkili mukormikoz için risk faktörlerini belirlemek için vakaları ve kontrolleri karşılaştıran ilk büyük çalışmadır. Özellikle, bu çalışmadaki kontroller tek bir merkezden alınmıştır; bu, vakalar genellikle farklı merkezlerde farklı protokollerle tedavi edildiğinden sonuçları etkilemiş olabilir. Çalışmanın retrospektif olması, eksik veriler nedeniyle bulguları da etkilemiş olabilir.

Genel olarak, yazarlar CAM’ın diyabet, zayıf glisemik kontrol ve sistemik steroid kullanımı ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu bulmuşlardır. COVID-19 için oksijen takviyesi veya hastaneye yatış ihtiyacının riski artırdığı bulunmadı.

İlk kez bu çalışmada uzun süreli bez maske kullanımı ve tekrarlanan nazofaringeal sürüntü testinin mantar enfeksiyonu için risk faktörü olduğu bulundu. Buna karşılık, N95 maskeleri CAM’a karşı koruyucuydu.

Daha fazla araştırma ile doğrulanırsa, COVID-19’un bu potansiyel olarak ölümcül komplikasyonunun insidansını azaltmak için uygun değişiklik önerileri yayınlanmalıdır.

Kaynak

Arora, U., Priyadarshi, M., Katiyar, V., et al. (2021). Novel risk factors for Coronavirus disease-associated mucormycosis (CAM): a case control study during the outbreak in India. medRxiv. doi:10.1101/2021.07.24.21261040. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.24.21261040v1.

Facebook Yorumları