Herpes simpleks ensefaliti

Herpes simpleks virüslerinin neden olduğu beyin iltihabıdır (ensefalit).

Meninksler de etkilenirse, herpes simpleks meningoensefalitten söz edilir. Meninksler izole olarak etkilenirse (aseptik menenjit), hastalığa herpes simpleks menenjit denir.

Epidemiyoloji

• Akut sporadik viral ensefalitin yaklaşık % 10-20’sine HSV neden olur.
• Yıllık insidans 1 / 250.000 ila 1 / 1.000.000 olarak tahmin edilmektedir.
• Bu, öncelikle 5 ile 30 yaşları arasındaki ve 50 yaşın üzerindekileri etkiler.

Etiyopatogenez

• Herpes simpleks ensefaliti popülasyonun % 95’idir. herpes simpleks virüsü 1’in (HSV-1) neden olduğu, HSV-2’nin nadiren ve özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde ve neden olduğu herpes neonatorum.
• Birincil HSV enfeksiyonu çocuklarda ve genç yetişkinlerde ensefalite yol açabilir. Nörotropik virüsün beyne (özellikle temporal lob) koku alma mukozası ve koku soğanı yoluyla nüfuz ettiği varsayılmaktadır. HSV ensefaliti olan çoğu yetişkin, nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan önce HSV mukokütanöz enfeksiyonun klinik veya serolojik belirtilerine sahiptir. Patojenetik olarak, gizli virüsler MSS’de, trigeminal sinirin gangliyonlarında veya otonomik sinirlerin gangliyonlarında yeniden aktif olur.

• Sık HSV ensefaliti olan ailelerde, genetik polimorfizmler hala tespit edilebilmektedir. Bu hastalardaki periferal mononükleer hücreler, HSV immün tepkisinde daha az interferon salgılar. Bazen, genetik değişiklikler (örneğin, TLR3 gen mutasyonları) sporadik HSV ensefaliti vakalarına da neden olur.
• Enfeksiyon iyileştikten birkaç hafta sonra, hastaların küçük bir kısmı, genellikle NMDA reseptörüne yönelik olan parainenfeksiyöz otoantikorlar geliştirir. Sonuç, otoimmün ensefalittir.

Semptom

• Hastalık, 1-4 gün süren, spesifik olmayan grip benzeri semptomlarla başlar. Bu prodromal fazı, kısa bir düzelmenin ardından baş ağrısı ve kusma ile birlikte ateşte ani bir artış izler. Etkilenen hastalar ciddi şekilde hasta görünürler ve sonunda psikomotor bir yavaşlama ve ayrıca organik bir beyin psikosendromunun semptomları gösterirler.
• Afazi, hafif hemiparezi, menenjizm ve fokal veya jeneralize epileptik nöbetler sıklıkla gelişir. Tedavi edilmezse kafa içi basıncı artar ve komaya kadar bilinç kaybı gelişir.

Teşhis

Seroloji

Kan serumundaki antikor titreleri genellikle sadece 7’den 10’a yükselir. Hastalığın başlangıcından bir gün sonra, sadece geriye dönük olarak tanıya katkıda bulunsunlar.

BOS teşhisi

Malzeme

İnceleme için 1 ml BOS ve 1 ml serum gereklidir.

BOS bulguları

HSV ensefalitini teşhis etmek için BOS incelemesi yararlıdır. Tipik olarak, BOS’de inflamatuar değişiklikler beklenir:

• Lenfositik pleositoz, başlangıçta granülositler de tespit edilebilir
• Hücre sayısı çoğunlukla 10 – 500 / µl arasındadır
• muhtemelen eritrosit tespiti (hemorajik ensefalit)
• toplam proteinde orta derecede artış (1,5 g / l’ye kadar)
• Laktat sadece hafifçe artmıştır (4 mmol / l’ye kadar)
• Glikoz normal veya biraz azalmış

Doğrudan patojen tespiti

• Şüpheli herpes simpleks ensefalitinin erken teşhisinde tercih edilen yöntem, PCR kullanılarak BOS’de HSV DNA’nın saptanmasıdır. Klinik şüphe varsa ve PCR başlangıçta negatifse, test yaklaşık 3 ila 4 gün sonra tekrarlanmalıdır.

Dolaylı patojen tespiti

Spesifik intratekal antikor üretimi, hastalığın ikinci haftasında başlar. Erken aşamada intratekal bir IgM sentezi vardır, tabii ki çoğunlukla BOS’de oligoklonal IgG bantlarının kanıtı olan bir IgG sentezi.

Patojene özgü antikor indeksi

Hastalığın 10. gününden itibaren patojene özgü bir antikor indeksi (AI) de hesaplanabilir. Bu amaçla, BOS ve serumdaki IgG antikorlarının konsantrasyonları karşılaştırılır. AI şu şekilde hesaplanır:

AI = CSF HSV IgG / Serum HSV IgG
Pozitif bir AI için kesme değeri olarak 1,5 veya daha fazla bir değer önerilir.

Görüntüleme

Beynin temporo ve frontobasal kısımlarının hemorajik-nekrotizan ensefalitinin radyolojik resmi, hastalığın en erken 4. gününden itibaren bilgisayarlı tomografi (BT) ile tespit edilebilir: sonra genellikle sol tarafda temporal lobda ve paramedian, bazal frontal lobda genişler. Sarnıçta şişkinlik belirtileri de var.

Kafatasının manyetik rezonans tomografisi (MRI) 2-3 gün önce patolojik değişiklikler gösterir: FLAIR ağırlığında hiperintensiteler, sitotoksik ödemin bir ifadesi olarak etkilenen bölgelerde kontrast artışı ve difüzyon kısıtlaması.

Elektroensefalogram

Elektroensefalogramda (EEG), ilk semptomlar ortaya çıkar çıkmaz, başlangıçta tek taraflı, yavaş dalgalar şeklinde geçici olarak vurgulanan odak bulguları. Ardından ritmik, trifazik dalgaların yanı sıra fokal, epileptik aktivite ve genel değişiklikler sıklıkla ortaya çıkar. Semptomların başlamasından yaklaşık 6-8 gün sonra, daha sonra temporal bölgelerde iki taraflı olarak tespit edilebilen periyodik kompleksler ortaya çıkar.

Beyin biyopsisi

HSV antijenini saptayan bir beyin biyopsisi çok duyarlıdır, ancak risklidir ve bu nedenle nadiren gerçekleştirilebilir.

Ayırıcı tanı

Diğer viral ensefalitidlerden (örn. VZV, TBE virüsü, adeno virüsler, kızamık virüsü, CMV) klinik olarak ayırt etmek zordur. Ayrıca, bir (septik) sinüs trombozu, bir serebral enfarktüs ve eşlik eden enfeksiyonla birlikte bir intraserebral hemoraji düşünülmelidir.

Terapi

Antiviraller

Herpes simpleks ensefalitinden şüpheleniliyorsa, asiklovir hemen uygulanmalıdır. Asiklovirin BOS seviyeleri plazma seviyesinin % 30-50’sidir, böylece MSS enfeksiyonları için daha yüksek dozlar uygulanır: 8 saatte bir 10 mg / kg vücut ağırlığı veya en az 10-14 gün süreyle 30 mg / kg vücut ağırlığı / gün. İki BOSincelemesinde HSV DNA saptanmazsa tedavi durdurulabilir.

Not: Bu dozaj bilgisi hatalar içerebilir. Üreticinin bilgilerindeki dozaj önerisi belirleyicidir.

Asiklovirin en önemli yan etkisi, genellikle asiklovirin renal parankimde kristalleşmesine bağlı olarak geçici renal disfonksiyondur. Bu, bir saatin üzerinde yavaş infüzyon ve yeterli hidrasyon ile önlenebilir. Serum kreatinini tedavi öncesinde ve sırasında belirlenmeli ve gerekirse doz ayarlanmalıdır.

HsE tedavisi için onaylanan diğer antiviraller şunlardır:

• Famsiklovir
• Valaciclovir
• Asiklovir direnci durumunda Foscarnet kullanılır.

Diğer tedaviler

Bakteriyel bir neden ortadan kaldırılana kadar amoksisilin gibi geniş spektrumlu bir penisilin de uygulanır.

Diğer terapötik önlemler, karşılık gelen semptomlara ve bulgulara ve ayrıca hastanın durumuna (örn., Bir epileptik nöbetin antikonvülsanlar kullanılarak entübasyonu veya tedavisi) bağlıdır. Sekonder nöroimmünolojik etkileri bastırmak için glukokortikoidlerin uygulanması ve otoimmün ensefalit gelişimi tartışılmaktadır.

Prognoz

Tedavi edilmezse hastaların % 70’i ölür. Erken yeterli tedavi ile ölüm oranı % 20’dir. Üç hastadan biri, tedaviden sonra nörolojik defisitler (örn. Parezi) gösterir.