“Hepatik Ensefalopati” (HE) terimi, çeşitli kökenlerden kaynaklanan karaciğer hastalığına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik ve psikopatolojik semptomların bir koleksiyonunu ifade eder (Bakınız; Hepatik, ensefal-o-pati). Karaciğer zararlı maddelerin vücuttan atılmasında önemli bir rol oynar. Karaciğer hasar gördüğünde bu maddeler birikebilir ve beyin fonksiyonlarını etkileyerek HE semptomlarına yol açabilir.

• 

Epidemiyoloji

Sınıflandırma

Hepatik Ensefalopatinin üç ana türü vardır:

• Tip A: Bu, karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu kaybettiği akut karaciğer yetmezliği nedeniyle ortaya çıkar. Bu, beyin ortamını destekleyen ve koruyan astrositlerde sıvı birikmesi nedeniyle beynin şiştiği bir durum olan beyin ödemine yol açabilir.
• Tip B: Bu, karaciğerin vücudun dolaşım sistemi tarafından bypass edilmesi olan portosistemik şant nedeniyle oluşur. Bu herhangi bir parankimal karaciğer hastalığı olmadan gerçekleşebilir.
• Tip C: Bu, kronik karaciğer hastalığı, portal hipertansiyon ve portosistemik şant ile birlikte karaciğer sirozunda ortaya çıkar.

HE ayrıca alt türlere ayrılabilir:

• Epizodik HE
• Kalıcı HE
• Minimal HE (MHE)

Tip B ve C HE’nin patofizyolojisi, karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunun bozulmasını içerir ve bu da amonyak gibi nörotropik maddelerin portal ven halkasından kan dolaşımına taşmasına yol açar. Bu maddeler daha sonra beyin fonksiyonlarını etkileyerek HE semptomlarına yol açabilir. Kendiliğinden veya ameliyat sonucu portosistemik şantın oluşması da portal hipertansiyona yol açabilir ve karaciğer fonksiyonunun daha da bozulmasına neden olabilir. HE gelişimine katkıda bulunabilecek diğer hızlandırıcı faktörler arasında enfeksiyon (örn. spontan bakteriyel peritonit), gastrointestinal kanama, ilaçlar, azotemi, elektrolit dengesizliği, kabızlık ve diyetteki protein yükü yer alır.

HE tedavisi durumun ciddiyetine ve şekline bağlıdır. Laktuloz, amino asitler ve rifaximin gibi ilaçların kullanımını içerebilir veya ciddi vakalarda karaciğer nakli gerekebilir.

Teşhis

Hepatik ensefalopati (HE), beyni etkileyen ve karaciğer hastalığıyla ilişkili karmaşık bir durumdur. HE tanısı, nörolojik bozuklukların diğer nedenlerini dışlamayı ve ensefalopatinin ciddiyetini değerlendirmeyi amaçlayan bir dizi test ve değerlendirmeyi içerir. Kullanılan teşhis araç ve yöntemlerinden bazıları şunlardır:

• Koma hastalarında apopleksiyi dışlamak için kafatası BT.
• Hipoglisemiyi dışlamak için kan şekeri seviyelerinin belirlenmesi.
• Hiperamonyemiyi tespit etmek için plazma amonyak seviyelerinin ölçümü.
• Kramp potansiyellerini belirlemek için EEG.

Ensefalopatiyi evrelemek ve minimal formları tanımak için EASL veya AASLD gibi psikometrik test prosedürleri.
HE’nin ciddiyetini daha iyi nesnelleştirmek ve sınıflandırmak için West Haven sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu sistem, durumu klinik semptomlara göre aşağıdaki şekilde aşamalandırır:

• Aşama I: Uyuşukluk, konsantrasyon güçlüğü, ruh hali değişimleri, basit aritmetik problemlerini çözmede problemler ve titreme başlangıcı da dahil olmak üzere ince motor becerilerde bozulma ile karakterizedir.
• Aşama II: Artan uyku hali, apati, dizartri, sınırlı zamansal yönelim ve EEG değişikliklerinin başlangıcı ile işaretlenmiştir.
• Aşama III: Bu aşamadaki hastalar çoğunlukla uyur ancak uyandırılabilirler. Uyandıktan sonra tutarsız konuşma, artan kas gerginliği (spastisite) ve yeni başlayan fetor hepaticus sergileyebilirler.
• Aşama IV: Bu, hastaların kornea ve kas reflekslerinin söndüğü ve ağrılı uyaranlara yanıt vermediği karaciğer komasında olduğu en şiddetli aşamadır.

Şiddet	Semptom	As­teri­isks	EEG (/sn.)	Am­moyi­ak ar­teriyel (μg/dl)
I	Huzursuzluk, unutkanlık, titreme, öfori veya kaygı, toplama hesaplamasında başarısız olma	nadir	7–8	151–200
II	Uyuşukluk, yönelim bozukluğu, hafif kişilik değişikliği, kötüleşen çıkarma hesaplamaları	düzenleşen	5–7	201–250
III	Somnolans, sopor, belirgin oryantasyon bozukluğu	sık	3–5	251–300
IV	Koma, piramit işareti	düzenli	< 3	> 300

West Haven sınıflamasına ek olarak minimal hepatik ensefalopati (MHE) de tanımlanabilmektedir. MHE, klinik-nörolojik muayene sırasında semptom göstermeyen ancak nöropsikometrik testlerle tespit edilebilen bilişsel bozuklukların olduğu HE olarak tanımlanır. MHE’nin tedavi gerektiren bir durum olup olmadığı konusunda devam eden tartışmalar vardır.

West Haven sınıflandırmasının MHE ve evre I’i topluca “klinik altı HE” veya “gizli HE” olarak anılırken II ila IV. evreler “açık HE” olarak adlandırılır.

Tedavi

Hepatik ensefalopati, akut karaciğer yetmezliği veya kronik karaciğer hastalığının bir sonucu olarak ortaya çıkabilen karmaşık bir durumdur. Tedavi yaklaşımı, durumun altında yatan nedene bağlı olarak değişir.

Akut karaciğer yetmezliği vakalarında çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur:

Karaciğer Nakli: Karaciğer hasarı ciddi ve geri döndürülemez ise karaciğer nakli gerekli olabilir.

• Mannitol ile Osmoterapi: Mannitol, serebral ödemin azaltılmasına yardımcı olmak için bir ozmotik diüretik olarak kullanılabilir.
• Kontrollü Hipotermi: Bu, beyin hasarı riskini azaltmaya yardımcı olmak için vücut sıcaklığının düşürülmesini içerir.

Kronik karaciğer hastalığı olan hastalar için tedavi yaklaşımı, altta yatan durumun yönetilmesine ve komplikasyonların önlenmesine odaklanır:

• Tetikleyici Faktörlerin Belirlenmesi ve Ortadan Kaldırılması: Bu, enfeksiyonlar veya ilaçlar gibi hepatik ensefalopatiye katkıda bulunabilecek faktörlerin ele alınmasını içerir.
• İlave Katabolik Fonksiyonlardan Kaçınma: Hastalara, durumu daha da kötüleştirebileceği için gıda alımını kısıtlamamaları tavsiye edilir.
• Azotlu Maddelerin Bağırsaktan Ortadan Kaldırılması: Bu, kandaki amonyak seviyelerinin azaltılmasına yardımcı olan laktulozun oral veya klinik uygulamasıyla sağlanabilir.
• Ornitin Aspartat ile Hiperammoneminin Azaltılması: Bu amino asit takviyesi kandaki amonyak seviyelerinin azaltılmasına yardımcı olur.
• Dallanmış Zincirli Amino Asitlerin Oral Uygulaması: Bu amino asitler karaciğer fonksiyonu için önemlidir ve hepatik ensefalopati semptomlarının azaltılmasına yardımcı olabilir.
• Bağırsakta Amonyak Oluşturan Bakterilerin Azaltılması: Bu, bağırsakta amonyak üreten bakteri seviyelerini azaltmaya yardımcı olan bir antibiyotik olan rifaximin alınarak sağlanabilir.

Genel olarak, hepatik ensefalopatinin tedavisi, durumun altında yatan nedeni ele alan ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek için semptomları yöneten kapsamlı bir yaklaşım gerektirir.

Tarihçe

Hepatik ensefalopati (HE), ciddi karaciğer hastalığı olan hastalarda ortaya çıkan nöropsikiyatrik bir sendromdur. Hasarlı karaciğer tarafından temizlenemeyen toksinlerin kanda birikmesinden kaynaklanır. Bu toksinler kan-beyin bariyerini geçerek beyni etkileyerek kafa karışıklığı, yönelim bozukluğu, uyuşukluk ve koma gibi çeşitli semptomlara yol açar.

HE’nin bilinen ilk tanımı M.Ö. 5. yüzyılda Hipokrat’a kadar uzanır. Hipokrat, sarılığı (cildin ve gözlerin sararması) olan kişilerin aynı zamanda kafa karışıklığı, deliryum ve koma yaşadığı bir durumu tanımladı.

17. yüzyılda İtalyan doktor Giovanni Battista Morgagni HE’nin karaciğer hastalığından kaynaklandığını öne süren ilk kişiydi. Karaciğer hastalığı olan birçok kişinin aynı zamanda nörolojik semptomlar da yaşadığını gözlemledi.

19. yüzyılda Alman doktor Nikolai Vladimirovich Eck, köpeklerde portosistemik şant oluşturarak HE’nin ilk deneysel modelini oluşturdu. Portosistemik şant, portal ven ile sistemik dolaşım arasında karaciğeri bypass eden bir bağlantıdır. Eck’in deneyleri, portosistemik şantların kanda toksin birikmesine ve nörolojik semptomların gelişmesine yol açabileceğini gösterdi.

20. yüzyılda HE’nin anlaşılması ve tedavisinde birçok ilerleme kaydedildi. 1950’lerde HE’yi tedavi etmek için ilk ilaçlar geliştirildi. Bu ilaçlar HE’de rol oynadığı düşünülen zehirli bir madde olan amonyak üretimini azaltmak için tasarlandı.

1960’lı yıllarda ilk karaciğer nakli yapıldı. Karaciğer nakli HE’nin en etkili tedavisidir ancak her hasta için tam şifa değildir.

19. yüzyılda Alman şair Heinrich Heine HE hastası olduğu biliniyordu. Heine 59 yaşında HE’den öldü.
20. yüzyılda Amerikalı yazar ve mizahçı Dorothy Parker HE hastası olduğu biliniyordu. Parker 73 yaşında HE nedeniyle öldü.
    Komik Gerçekler

• HE’ye bazen “çırpma titreme sendromu” denir çünkü HE’li bazı kişilerin ellerinde kanat çırpma titremesi gelişir.
• HE’ye bazen “asteroid ensefalopatisi” de denir çünkü HE’li bazı kişiler asteroit halüsinasyonları geliştirir.
• HE’li bazı kişiler dondurma yiyerek semptomlarını azaltabileceklerini bulmuşlardır. Dondurmanın beyindeki sinirleri uyuşturmaya ve iltihabı azaltmaya yardımcı olduğu düşünülüyor.

Diğerleri ise müzik dinleyerek semptomlarını azaltabileceklerini bulmuşlardır. Müziğin beyni rahatlatmaya ve stresi azaltmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir.

Kaynak

1. Vilstrup, H., Amodio, P., Bajaj, J., et al. (2014). Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. Journal of Hepatology, 61(3), 642-659. doi: 10.1016/j.jhep.2014.05.042
2. Ferenci, P., Lockwood, A., Mullen, K., Tarter, R., Weissenborn, K., & Blei, A. T. (2002). Hepatic encephalopathy—definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology, 35(3), 716-721. doi: 10.1053/jhep.2002.31250
3. Bajaj, J. S., Etemadian, A., Hafeezullah, M., et al. (2007). Testing for minimal hepatic encephalopathy in the United States: An AASLD survey. Hepatology, 45(3), 833-834. doi: 10.1002/hep.21573
4. Randolph, C., Hilsabeck, R., & Kato, A. (2009). Neuropsychological and neurophysiological assessments of hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology, 50(5), 1069-1075. doi: 10.1016/j.jhep.2009.02.018
5. Weissenborn, K. (1998). Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology, 28(1), 129-134. doi: 10.1016/S0168-8278(98)80280-1
6. Bajaj, J. S., Cordoba, J., Mullen, K. D., Amodio, P., Shawcross, D. L., Butterworth, R. F., & Morgan, M. Y. (2011). Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy – an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Alimentary pharmacology & therapeutics, 33(7), 739-747. Link to the reference
7. Prasad, S., Dhiman, R. K., & Duseja, A. (2010). Lactulose and hepatic encephalopathy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of gastroenterology and hepatology, 25(6), 1029-1036. Link to the reference
8. Sharma, P., & Sharma, B. C. (2011). Rifaximin and hepatic encephalopathy: an important message for clinicians. Journal of clinical gastroenterology, 45(6), 554. Link to the reference