• Annenin gebeliğinde ilk kez ortaya çıkan glikoz toleransı bozukluğudur. (Bkz; Gestation–al) Hamilelik sırasında hipergliseminin nedene bağlı olmaksızın herhangi bir ilk belirtisi.
• Artan bir eğilim ile hamile kadınların yaklaşık % 4’ünde görülür.
• Teşhis, glikoz tolerans testi yardımıyla yapılır, komplikasyonları önlemek için kan şekeri yakından ayarlanmalıdır.
• Gebelikte ilk kez ortaya çıkan diyabet, gebelik diyabeti olarak bilinir. Vücutta artan steroid hormon miktarı, insülin üretimini engeller, böylece hormona bağlı olarak kan şekeri seviyeleri keskin bir şekilde yükselebilir. Genellikle bu tip diyabet, gebelik sonlandırıldıktan sonra kaybolur. Bununla birlikte, daha sonra tip 2 veya tip 1 diyabet geliştirme riski büyük ölçüde artar.

   

Neden

Hamilelik sırasında artan insülin gereksinimleri (fizyolojik insülin direnci), diyabetin erken belirtilerine yol açar.

Risk faktörleri

• Önceki gebelikte GDM
• Prediyabet öyküsü
• Önceki gebelikte konjenital malformasyon •
• >4500 gr bir çocuğun doğumu
• Ölü doğum
• Alışılmış kürtaj (üst üste > 3 düşük)

Semptomlar

• Genellikle anne için asemptomatik
• Hamilelik Komplikasyonları:
  • embriyonik: malformasyonlar
  • fetal: makrozomi doğum riskinde artış, doğum sonrası hipoglisemi, olgunlaşma bozuklukları

Teşhis

• Teşhis genellikle doğum öncesi bakımın bir parçası olan bir tarama muayenesiyle yapılır.
• Hamileliğin 24. ve 28. haftaları arasında kan şekeri testi yapılır (diyabet riski artmışsa daha erken).
  • Hamile kadın 50 gr glikozlu bir bardak su içer. Kan şekeri seviyesi bir saat sonra ölçülür. 135 mg / dl veya daha yüksek bir değer taramada pozitif bir değer olarak kabul edilir.
  • İdrarda şeker atılımının daha erken taranması daha az duyarlıdır ve bu nedenle eski olarak kabul edilir.
• Tarama sonucu pozitifse, doğrulama olarak oral glukoz tolerans testi (oGTT) yapılır. Risk faktörleri mevcutsa, gebelik öğrenilir öğrenilmez oral glukoz tolerans testi yapılmalıdır.
• Belirgin gestasyonel diyabet tanısı yapılır; venöz plazmada açlık kan şekeri 92 ila 125 mg / dl veya 120 dakikalık 153 ila 199 mg / dl veya % 6.5’in üzerinde bir HbA1c değeri.

Tarama

Oral glikoz tolerans testi

• Standart bir oral glukoz tolerans testi (OGTT) 8 ila 14 saat arasında bir süre oruçla ertesi geceden sabaha önlem alınır.
• Önceki üç gün boyunca denekte sınırsız bir diyet (günde en az 150 g karbonhidrat içeren) ve sınırsız fiziksel aktivite olmalıdır.
• Denek test sırasında oturmalı ve test boyunca sigara içmemelidir.
• Test, genellikle 75 g veya 100 g gibi belirli bir miktarda glikoz içeren bir çözeltinin içilmesini ve başlangıçta ve daha sonra ayarlanan zaman aralıklarında glikoz seviyelerini ölçmek için kan alınmasını içerir.
• Ulusal Diyabet Veri Grubu’ndaki (NDDG) tanı kriterleri en sık kullanılmıştır, ancak bazı merkezler daha düşük değerlerde normal olarak belirleyen Carpenter ve Coustan kriterlerine güvenmektedir. NDDG kriterleriyle karşılaştırıldığında, Carpenter ve Coustan kriterleri, yüzde 54 daha fazla gebe kadında gestasyonel diyabet tanısına yol açmaktadır, bu da maliyeti yükseltir ve perinatal sonuçların iyileşmesine dair inandırıcı bir kanıt yoktur.
• Amerikan Diyabet Derneği’nin 100 g glikoz OGTT sırasında anormal olduğunu düşündüğü değerler şunlardır:

Açlık kan şekeri seviyesi ≥92 mg / dl (5.33 mmol / L)
1 saat kan şekeri seviyesi ≥180 mg / dl (10 mmol / L)
2 saatlik kan şekeri seviyesi ≥153 mg / dl (8,6 mmol / L)
3 saatlik kan şekeri seviyesi ≥140 mg / dl (7.8 mmol / L)
Alternatif bir test 75 g glikoz yükü kullanır ve aynı referans değerlerini kullanarak 1 ve 2 saat önce ve sonra kan glikoz seviyelerini ölçer. Bu test risk altında olan daha az kadını tespit edecektir ve bu test ile 3 saatlik 100 g testi arasında sadece zayıf bir uyum (anlaşma oranı) vardır.

Gestasyonel diyabeti saptamak için kullanılan glikoz değerleri ilk olarak gelecekte tip 2 diyabet gelişme riskini saptamak üzere tasarlanmış retrospektif bir kohort çalışmasında (100 gram glikoz OGTT kullanılarak) O’Sullivan ve Mahan (1964) tarafından belirlenmiştir. Değerler tam kan kullanılarak ayarlandı ve değere ulaşması veya bu değeri aşması için iki değerin pozitif olması gerekiyordu. Müteakip bilgiler O’Sullivan kriterlerinde değişikliklere yol açtı. Kan şekeri belirleme yöntemleri tam kan kullanımından venöz plazma örneklerine değiştiğinde GDM kriterleri de değiştirildi.

Tedavi

• Genel önlemler, hastalık, diyet değişiklikleri, egzersiz ve kan şekeri seviyelerinin kendi kendine izlenmesi hakkında eğitim ve öğretimi içerir.
• İlaç tedavisi insülin ile yapılır.
• Oral antidiyabetik ilaçlar hamile kadınlarda ve emziren kadınlarda kontrendikedir.
• İnsülin tedavisi endikasyonu, konservatif önlemler tüketilerek iki hafta içinde hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Haftada en az iki gün doğum öncesi veya sonrası en az iki değer artırılırsa mevcuttur.
• Diyet
  • Gün boyunca birkaç küçük öğün
  • Aşırı kilo durumunda: yaklaşık 20 kcal/kg vücut ağırlığı

Tarama ve Teşhis: Amerikan Diyabet Derneği (ADA), diyabetli olduğu bilinmeyen tüm hamile kadınların 24 ila 28. gebelik haftalarında 75 gramlık oral glikoz tolerans testi kullanılarak GDM açısından taranmasını önermektedir¹.

Yaşam Tarzı Değişikliği: GDM için ilk tedavi yöntemi diyetin değiştirilmesi ve fiziksel aktivitenin artırılmasıdır. Dengeli bir diyet ve düzenli fiziksel aktivitenin sürdürülmesi genellikle kan şekeri seviyelerinin düzenlenmesine yardımcı olur ².

Glikoz İzleme: Kan şekerinin hedef seviyelerde olduğundan emin olmak için genellikle kan şekerinin düzenli olarak kendi kendine izlenmesi önerilir³.

Farmakoterapi: Yaşam tarzı değişiklikleri glikoz kontrolünü sağlamada yetersiz kalırsa ilaç tedavisi gerekir. İnsülin genellikle farmakoterapinin ilk basamağıdır, ancak metformin ve gliburid gibi oral ilaçlar da yaygın olarak kullanılmaktadır ⁴.

Doğum Sonrası Bakım: GDM’li kadınlar, tip 2 diyabet gelişimi açısından yüksek risk altında olduklarından, doğum sonrası 4 ila 12. haftalarda kalıcı diyabet açısından taranmalıdır ⁵.

Diyet

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) yönetiminde çok önemli bir rol oynar. İşte mevcut literatüre dayanan bazı genel tavsiyeler:

Kalori Alımı: Kalori ihtiyacı, gebelik sırasında uygun kilo alımını destekleyecek şekilde ayarlanmalıdır. Aşırı kilolu gebeler için yaklaşık 30-35 kcal/kg/gün, obez gebeler için ise 24 kcal/kg/gün kalori alınması önerilmektedir⁶.

Karbonhidrat Sayımı: Tıp Enstitüsü (IOM), karbonhidratların toplam kalori alımının yaklaşık %40 ila %45’ini oluşturmasını önermektedir. Basit şekerler yerine kompleks karbonhidratlar tercih edilmelidir⁷.

Protein ve Yağlar: Protein toplam enerjinin %20’sini, yağlar ise kalan %35 ila %40’ını oluşturmalıdır. Doymuş yağ alımı toplam enerji alımının %10’undan azıyla sınırlandırılmalıdır⁸.

Öğün Zamanlaması ve Dağılımı: Küçük, sık öğünler tüketilmesi ve öğün atlanmaması önerilir. Gece hipoglisemisinden kaçınmak için yatmadan önce bir ara öğün faydalı olabilir⁹.

Fiziksel Aktivite: Diyet değişikliklerinin yanı sıra, egzersiz için herhangi bir kontrendikasyon olmaması koşuluyla, düzenli fiziksel aktivite GDM’de glisemik kontrolü iyileştirmeye yardımcı olabilir¹⁰.

Gestasyonel diyabet (GDM) için ayrıntılı bir diyet planı oluşturmak büyük ölçüde bireyin beslenme ihtiyaçlarına, yaşam tarzına ve kişisel tercihlerine bağlıdır.

Kahvaltı:

• Tam tahıllı tost (2 dilim)
• Çırpılmış yumurta (2 yumurtadan yapılır)
• Bir avuç ıspanak ve dolmalık biber
• Bir fincan az yağlı süt

Sabah atıştırması:

• Küçük bir elma
• Bir avuç fındık (badem, ceviz)

Öğle yemeği:

• Izgara tavuk göğsü veya vejetaryenler için tofu
• Bir fincan kinoa veya esmer pirinç
• Zeytinyağlı soslu karışık salata

Öğleden sonra atıştırmalığı:

• Bir fincan süzme yoğurt (sade, az yağlı)
• Bir avuç çilek (yaban mersini, ahududu)

Akşam yemeği:

• Fırında balık veya vejetaryenler için mercimek köri
• Buharda pişmiş brokoli ve havuç
• Bir fincan yabani pirinç

Akşam Atıştırması:

• Küçük bir kase patlamış mısır (şekersiz)
• Bir bardak süt

Unutmayın, kilit noktalar öğünleri ve atıştırmalıkları gün boyunca eşit bir şekilde yaymak, porsiyon kontrolünü sağlamak ve diyete çeşitli gıdalar dahil etmektir.

Vücudunuzun farklı tür ve miktarlardaki gıdalara nasıl tepki verdiğini gözlemlemek için kan şekeri seviyelerinin düzenli olarak izlenmesi de çok önemlidir.

Profilaksi

• Gestasyonel diyabetli gebelerde, çocuktaki makrozomiyi erken dönemde tespit etmek için aylık ultrason muayenesi önerilir.
• Ayrıca, akciğer olgunlaşması için kortizon ve tokoliz için betamimetik uygulama endikasyonu daraltılmalıdır. Doğumdan sonra yenidoğan özellikle dispne ve hipoglisemi açısından izlenmelidir.
• Çocuk sahibi olmak isteyen kadınlar, hamilelikten önce bile normal kilo ve normal kan değerlerinin yanı sıra normal tansiyonu sağlamalıdır. Bu, dengeli bir diyet, yeterli sıvı alımı ve egzersizden olumlu yönde etkilenebilir.

Prognoz

Çoğu durumda, metabolik durum hamilelikten sonra normale döner. Kadının daha sonra diabetes mellitus geliştirme riski arttığından, düzenli kan şekeri takibi önerilir.

Kaynak

1. American Diabetes Association. (2018). 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care, 41(Supplement 1), S13-S27.
2. American Diabetes Association. (2018). Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care, 41(Supplement 1), S137-S143.
3. Nielsen, K. K., Kapur, A., Damm, P., de Courten, M., & Bygbjerg, I. C. (2014). From screening to postpartum follow-up – the determinants and barriers for gestational diabetes mellitus (GDM) services, a systematic review. BMC pregnancy and childbirth, 14(1), 41.
4. Brown, J., Martis, R., Hughes, B., Rowan, J., & Crowther, C. A. (2017). Oral anti-diabetic agents for women with established diabetes/impaired glucose tolerance or previous gestational diabetes planning pregnancy, or pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10).
5. Metzger, B. E., Buchanan, T. A., Coustan, D. R., de Leiva, A., Dunger, D. B., Hadden, D. R., … & Zoupas, C. (2007). Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes care, 30(Supplement 2), S251-S260.
6. Blumer, I., Hadar, E., Hadden, D. R., Jovanovič, L., Mestman, J. H., Murad, M. H., & Yogev, Y. (2013). Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(11), 4227-4249.
7. Metzger, B. E., Buchanan, T. A., Coustan, D. R., de Leiva, A., Dunger, D. B., Hadden, D. R., … & Zoupas, C. (2007). Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes care, 30(Supplement 2), S251-S260.
8. Moreno-Castilla, C., Mauricio, D., & Hernandez, M. (2016). Role of Medical Nutrition Therapy in the Management of Gestational Diabetes Mellitus. Current diabetes reports, 16(4), 22.
9. Hernandez, T. L., Van Pelt, R. E., Anderson, M. A., Daniels, L. J., West, N. A., Donahoo, W. T., … & Barbour, L. A. (2016). Women With Gestational Diabetes Mellitus Randomized to a Higher–Complex Carbohydrate/Low-Fat Diet Manifest Lower Adipose Tissue Insulin Resistance, Inflammation, Glucose, and Free Fatty Acids: A Pilot Study. Diabetes care, 39(1), 39-42.
10. Ehrlich, S. F., Hedderson, M. M., Feng, J., Davenport, E. R., Gunderson, E. P., & Ferrara, A. (2011). Change in body mass index between pregnancies and the risk of gestational diabetes in a second pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 117(6), 1323-1330.