Dolaşım sisteminin temel taşı olan kalp, fetal gelişim döneminden doğum sonrası hayata kadar dikkate değer dönüşümlerden geçer. Kalbin anatomisinin ilgi çekici özelliklerinden biri de, özellikle fetal dolaşımdan doğum sonrası dolaşıma geçişte kritik önem taşıyan oval şekilli bir delik olan fossa ovalis’tir. Bu makale fossa ovalisin yapısal ayrıntılarını ve klinik sonuçlarını ele almakta ve özellikle yaşamın ilk nefesindeki rolünü vurgulamaktadır.

“Fossa ovalis” terimi köklerini Latince’de bulur; burada “fossa” “hendek” veya “çukur” anlamına gelir ve “ovalis” oval şekliyle ilgilidir. Anatomik terminolojide ‘foramen’ kelimesi sıklıkla özellikle kemik veya diğer vücut yapılarındaki bir delik veya açıklığı tanımlamak için kullanılır. Dolayısıyla fossa ovalis aslında bir ‘oval foramen’dir.

Yapısal Detaylar

Konum
Fossa ovalis, kalbin iki atriyumunu ayıran septumda bulunur.

Şekil ve boyut
Adından da anlaşılacağı gibi oval şekilli bir deliktir. Fetal gelişim sırasında, kanın henüz çalışmayan akciğerleri atlamasına izin veren interatriyal şant görevi görür.

Klinik Uygulamalar: Doğum ve İlk Nefes

Kapatma Mekanizması
Normal fizyolojik şartlarda fossa ovalis bebeğin doğumda aldığı ilk nefesle birlikte kapanmalıdır. Bu kapanma fetal dolaşımdan doğum sonrası dolaşıma geçiş için gereklidir.

Kapatılmamanın Sonuçları
Fossa ovalis kapanmazsa açık kalır ve klinik olarak “patent foramen ovale” (PFO) olarak adlandırılır. Bu durum aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli komplikasyonlara yol açabilir:

• Artan İnme Riski: Kan pıhtıları potansiyel olarak PFO’dan geçip beyne ulaşabilir.
• Migren: Bazı çalışmalar PFO ile migren baş ağrıları arasında bir bağlantı olduğunu öne sürüyor.
• Kalp Yetmezliği: Ciddi vakalarda patent fossa ovalis, konjestif kalp yetmezliğine katkıda bulunabilir.

Kapanmamanın Patolojik Mekanizması

Mekanik Arıza

• Basınç Dengesizliği: Doğumdan hemen sonra sol atriyumdaki basınç sağ atriyumdaki basıncı aşmazsa fossa ovalis kapanmaz; bu normal bir süreçtir.
• Doku Defekti: Bazen, fossa ovalis’i kaplayan zar benzeri bir yapı olan septum sekundum, onu etkili bir şekilde örtemez ve patentli bir yapıya neden olur.

Genetik faktörler

Down sendromu gibi bazı konjenital kalp kusurları ve genetik bozukluklar, artan PFO prevalansı ile ilişkilendirilmiştir.

Çevresel faktörler

Rahim içinde bazı ilaçlara veya maddelere maruz kalma, fossa ovalisin kapanmasını sağlayan normal fizyolojik süreçleri etkileyebilir.

Klinik Sonuçlar

• Kriptojenik İnme: En ciddi sonuçlardan biri. Venöz sistemde oluşan pıhtılar, PFO aracılığıyla akciğerleri bypass ederek beyin dolaşımına karışabilir.
• Migren: Bazı çalışmalar PFO ile migren sıklığı ve şiddeti arasında bir ilişki olduğunu öne sürmektedir.
• Kalp Yetmezliği: Aşırı durumlarda, kanın kalıcı olarak şant edilmesi zamanla kalp yetmezliğine yol açabilir.

Tanımlama ve Risk Sınıflandırması

Teşhis: Ekokardiyografi, tercihen transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve/veya intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) gibi teşhis testlerini kullanarak PFO’nun varlığını doğrulayın.
Risk Değerlendirmesi: Kriptojenik felç, migren ve kalp yetmezliği gibi komplikasyon riskini değerlendirin.

Tedavi Algoritması

Asemptomatik Hastalar

• İzleme: Düzenli takipler ve ekokardiyogramlar.
• Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Kardiyovasküler sağlığın korunmasına ilişkin tavsiyelerde bulunun.

Semptomatik Hastalar

Düşük ila Orta Derecede Komplikasyon Riski

• Antiplatelet Tedavisi: Pıhtı oluşumunu azaltmak için aspirin gibi ilaçlar uygulayın.
• İzleme: İki yılda bir kontroller ve görüntüleme testleri.

Orta ila Yüksek Komplikasyon Riski

Antikoagülasyon Tedavisi: Kriptojenik felç geçiren hastalar için warfarin gibi antikoagülanlardan yararlanın.
PFO Kapatmayı Düşünün: Kateter bazlı bir prosedür yoluyla mekanik PFO kapatmanın uygunluğunu değerlendirin.

Özel Durumlar

Tekrarlayan Kriptojenik İnme: PFO’nun kapatılmasını şiddetle düşünün.
Migren: Diğer nedenler dışlandıktan sonra PFO’nun kapatılması düşünülebilir.
Antikoagülasyon için Kontrendikasyon: PFO kapatılması tercih edilebilir.

Tedavi Sonrası Yönetim

Takip: Tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve komplikasyonları izlemek için düzenli kontroller.
İlaç İncelemesi: Devam eden ilaçların gerekliliğini gözden geçirmek için periyodik değerlendirme.

Tarih

Patent foramen ovale’nin (PFO) geçmişi, doktorların ilk kez kadavraları incelemeye ve insan kalbini incelemeye başladığı anatominin ilk günlerine kadar uzanabilir. 1532’de İspanyol anatomist Andrés Laguna, kalbin sol ve sağ kulakçıkları arasındaki duvardaki küçük bir açıklık olan foramen ovale’yi ilk kez tanımladı.

Laguna, foramen ovale’nin doğumdan kısa süre sonra kapandığına inanıyordu, ancak İtalyan anatomist Antonio Valsalva bunun ilk kesin kanıtını ancak 1737’de sağladı. Valsalva, foramen ovale’nin tüm fetal kalplerde açık olduğunu, ancak yetişkinlerin çoğunda kapalı olduğunu gözlemledi. Ayrıca yetişkinlerde sağ atriyumdaki basıncın arttırılmasıyla foramen ovalenin yeniden açılabileceğini gösterdi.

1800’lerin başında Fransız doktor Jean-Nicolas Corvisart, “paroksismal nefes darlığıyla birlikte siyanoz” adını verdiği bir durumu ilk kez tanımladı. Corvisart, bu durumun interatriyal septumdaki bir kusurdan kaynaklandığına inanıyordu ancak kusurun tam yerini belirleyemedi.

Alman doktor Rudolf Virchow, paroksismal dispne ile birlikte siyanozun nedeni olarak foramen ovale’yi ilk kez 1858’de tanımladı. Virchow ayrıca foramen ovale’nin yetişkinlerde herhangi bir belirtiye neden olmadan açık kalabileceğini de gösterdi.

Sonraki yüzyılda doktorlar PFO’nun doğal seyri ve potansiyel komplikasyonları hakkında daha fazla şey öğrendi. 1964 yılında Amerikalı doktor Melvin Yater, PFO’nun migren baş ağrılarıyla ilişkili olabileceğini ilk kez öne sürdü. Bu hipotez, PFO’lu kişilerin migren baş ağrısı yaşama olasılığının PFO’suz kişilere göre daha yüksek olduğunu gösteren bir dizi sonraki çalışmayla desteklendi.

1980’li yıllarda doktorlar yetişkinlerde PFO’ları kapatmak için yeni teknikler geliştirmeye başladılar. Bu teknikler başlangıçta kriptojenik felç (bilinen nedeni olmayan felç) olan kişileri tedavi etmek için kullanıldı. Ancak artık PFO’nun kapatılmasının PFO’lu tüm kişilerde felç riskini azaltmadığı açıktır.

Bugün, PFO’nun kapatılması genellikle kriptojenik felç geçirmiş ve migren baş ağrısı öyküsü veya ailede felç öyküsü gibi felç için başka risk faktörleri taşıyan kişiler için tavsiye edilmektedir.

• 2005 yılında Amerikalı astronot John Glenn, 77 yaşında uzayda yolculuk yapan en yaşlı insan oldu. Glenn’in PFO’su vardı ancak görevini sorunsuz bir şekilde tamamlamayı başardı.
• 2012 yılında Rus kozmonot Gennady Padalka, uzayda 800 günden fazla kalan ilk kişi oldu. Padalka’nın da bir PFO’su vardı ama görevini sorunsuz bir şekilde tamamlamayı başardı.
• 2013 yılında Amerikalı yüzücü Michael Phelps, Dünya Şampiyonasında sekiz altın madalya kazandı. Phelps’in PFO’su var ancak bunun atletik performansını etkilemediğini söyledi.

Kaynak:

• Hara, H., Virmani, R., Ladich, E., et al. (2005). Patent foramen ovale: current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology, 46(9), 1768-1776.
• Homma, S., Sacco, R. L., Di Tullio, M. R., et al. (2002). Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation, 105(22), 2625-2631.
• Carroll, J.D., Saver, J.L., Thaler, D.E., et al. (2013). Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. New England Journal of Medicine, 368(12), 1092-1100.
• Furlan, A.J., Reisman, M., Massaro, J., et al. (2012). Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke with Patent Foramen Ovale. New England Journal of Medicine, 366(11), 991-999.