Tahmini okuma süresi: 8 dakika

Elektrokardiyograf aleti ile elde edilen kalbin elektriksel aktivite grafiğidir. (Bkz; Elektr-o-kardi-yo-gram )

Temel bilgiler & Teknik

  • Kalbin her pompalama işlevinden önce, normalde kalbin birincil pili olan sinüs düğümünden yayılan ve kalp iletim sistemi yoluyla kas hücrelerine giden bir elektriksel uyarı gelir.
  • Kalpteki bu elektriksel potansiyel değişiklikleri vücut yüzeyindeki EKG elektrotları ile alınıp zaman ekseninde kaydedilebilir. Sonuç, elektriksel kalp hareketinin tekrar eden, nispeten tek tip bir görüntüsüdür.
  • Bununla birlikte, EKG’nin yalnızca kalp içindeki uyarı iletimini gösterdiğini, ancak gerçek ejeksiyon hızını göstermediğini belirtmek gerekir. Bu nedenle, ek inceleme yöntemleri gibi ekokardiyografi gerekli.

Elektrokardiyogramın eğrisi, her biri kalpteki çok spesifik elektrofizyolojik süreçlere dayanan farklı bölümlere ayrılabilir. EKG’nin değerlendirilmesi, EKG cetveli veya bilgisayarla manuel olarak yapılabilir.

Veriler

  • P dalgası: Eksitasyonun kalp kulakçığına yayılmasıyla oluşur.
  • QRS kompleksi: Her iki haznenin depolarizasyonuna karşılık gelen keskin pürüzlü bir kompleks.
  • T dalgası: Kalbin ventriküllerinin gerilemesinden kaynaklanır.
  • U dalgası: T dalgasından sonra tutarsız olarak ortaya çıkan bir yükselme.

Segmentler

  • PQ segmenti: bir izoelektrik, yani P dalgasının sonundan QRS kompleksinin başlangıcına kadar uzanan yatay çizgi. Atriyal uyarmanın sonundan ventriküler uyarmanın başlangıcına kadar geçen süreye karşılık gelir.
  • ST segmenti: QRS kompleksinin sonundan T dalgasının başlangıcına kadar izoelektrik bir çizgi.

İnterval (Aralık)

  • QT süresi: QRS kompleksi, ST segmenti ve T dalgasını içerir. Süresi ventrikül sistolüne karşılık gelir ve kalp hızına bağlıdır.
  • PQ süresi: P dalgası ve PQ segmentinin eklem süresine karşılık gelir.
  • RR aralığı: İki R dalgası arasındaki mesafe
  • PP mesafesi: iki P dalgası arasındaki mesafe
  • PR mesafesi: P dalgasının başlangıcı ile R dalgası arasındaki mesafe

Nokta

J noktası: S dalgasından ST segmentine geçişte gözlemlenir.

Endikasyon

EKG yazmayı gerektiren birçok gösterge vardır. Önemli endikasyonlar şunları içerir:

EKG bileşenleri

QRS kompleksi

  • QRS kompleksi, uyarının ventriküllerde yayıldığını gösterir.
  • AV düğüme gelen uyarı his demeti yoluyla hızla ilerleyerek purkinje lifleri ile ventrikülleri aktive eder.
  • Uyarının yönü, septumdan ventriküllere ve endokarddan epikarda doğrudur. her iki ventrikül aynı anda depolarize olur ve oluşan elektriksel aktivite ekg’de sivri bir defleksiyon şeklinde kaydedilir.
  • QRS kompleksinin ilk dalgası negatifse q dalgası denir ve septumun depolarizasyonunu gösterir.
  • QRS kompleksinin ilk pozitif defleksiyonu r dalgası, R dalgasını izleyen negatif defleksiyon ise s dalgası olarak adlandırılır.
  • Her qRs kompleksinde q, r ya da s dalgası bulunmayabilir. q, r ve s dalgalarının boyutlarına göre çeşitli qrs kompleksleri ortaya çıkabilir.
  • QRS kompleksinin voltajı, en fazla 30 mm, süresi de en fazla 0.10 sn. olmalıdır.
  • T dalgası, ventriküllerin repolarizasyonunu gösteren, geniş ve yuvarlak bir dalgadır.
  • Normal t dalgası, asimetrik bir biçime sahiptir; en yüksek voltaj değeri bitişine yakındır.
  • T dalgası, normalde yavaşça yükselir ve hızla izoelektrik hatta döner.
  • QRS kompleksinin pozitif olduğu derivasyonlarda t dalgası da pozitiftir.
  • t dalgasının voltajı en fazla takip ettiği r dalgası voltajının 2/3’üdür.
  • Ekg aralıkları EKGde zaman değerlendirilirken dalgaların genişliği ve aralarındaki mesafeler esas alınır.
  • Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen süreye, interval (aralık, mesafe) denir. bir dalganın sonundan ikinci dalganın başına kadar geçen süreye de segment (bölüm, parça) denir.

PR aralığı

  • PR aralığı, p dalgasının başlangıcından qrs kompleksinin başlangıcına kadar sürer.
  • Uyarının atriyumlara yayılmasını ve av düğüm, his demeti ile purkinje liflerinden geçerek ventrikülleri depolarize etmeye başlayıncaya kadar geçen süreyi gösterir.
  • PR aralığı, p dalgası ile yetişkinlerde en fazla 0.20 sn. olan izoelektrik hattan oluşur.
  • PR aralığındaki 0.20 sn.lik izoelektrik hat, ventriküllerin depolarize olmadan önce kanla dolmasına imkân sağlayan uyarının av düğümdeki fizyolojik gecikmesini gösterir.
  • Uyarının av düğümden geçişi bozulduğunda pr aralığı uzar. ayrıca pr aralığı, ekg’de izoelektrik hat için belirleyici unsurdur.

ST segmenti

  • st segmenti, qrs kompleksinin sonu ile t dalgasının başlangıcı arasındaki bölümdür.
  • Ventriküler repolarizasyonun başladığını gösterir. Normalde izoelektrik hatta düz bir çizgidir.
  • ST segmentinin şekli tanıda önemlidir; ancak süresi önemli değildir. Miyokard enfarktüsü gibi patolojik durumlar st segmentinin, izoelektrik hat seviyesinden yükselmesine ya da çökmesine neden olur.
  • ST Elevasyonu, genellikle koroner damarların trombotik emboli ile tıkanmasını işaret eder. J noktası ile ölçülür. İki komşu elektrodun ölçümlerinde eğer genlik >0,1mV olmalıdır.

QT aralığı

  • QT aralığı, qrs kompleksinin başlangıcından t dalgasının bitimine kadar geçen süredir.
  • Ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon süresini gösterir.
  • Göğüs hizasından alınan ekg’de elektrotların yerleştirilme bölgeleri:
    v1-> 4.ıntracostral odacık bölgesinde sol parasternal
    v2-> 4.ıntracostral odacık bölgesinde sağ parasternal
    v3-> v2 ile v4 arasında (5.kaburga kemiği üzerinde)
    v4-> 5.ıntracostral odacık bölgesinde medioklavikular çizgi üzerinde
    v5-> 5.ıntracostral odacık bölgesinde ön axillar çizgi üzerinde
    v6-> 5.ıntracostral odacık bölgesinde orta axillar çizgi üzerinde

Elektiriksel aksın belirlenmesi;

12 Kanallı EKG ile elde edilen verilerde, bu vektörerin toplamı hesaplanır. Böylelikle toplam vektörün yönü ve şiddeti belirlenmiş olur.

  • Atriyumların depolarizasyonu P dalgasıyla, ventriküllerin depolarizasyonu QRS kompleksi ile, ventriküllerin repolarizasyonu ise T dalgasıyla ifade edilmektedir. Bu üç elektriksel olayın da net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur. Bu yönelim “elektriksel eksen” olarak yorumlanır.
  • Kalbin elektriksel ekseni P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası elektriksel eksenlerinin ölçümüyle belirlenebilir. Ancak genellikle QRS kompleksinin frontal düzlemdeki elektriksel ekseni kullanılmaktadır. QRS kompleksinin oluşumunda üç aşamanın söz konusu olduğu yukarıda açıklanmıştır. Bu üçünün ortalama vektörü normal olarak yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur (II derivasyonuna doğru). Ancak kardiyak bir bozukluğun söz konusu olmadığı durumlarda (zayıflık, şişmanlık ve gebelik) bile QRS ekseninde değişiklikler gözlenebilir.
  • QRS ekseninin hesaplanması esas olarak altı ekstremite derivasyonunda QRS genliğinin değerlendirilmesine dayanır. QRS kompleksi denince içindeki tüm pozitif ve negatif bölümlerin kast edildiği ve bu bölümlerin genliğinin ölçülerek cebirsel toplamının alınması gerektiği unutulmamalıdır.

Normal EKG

  • Bir EKG örneğini normal ya da patolojik olarak yorumlarken dikkatli olmak gerekir. Normal EKG’nin tanımı her bir kişi için farklıdır. Ayrıca EKG’nin normal olması o kişide herhangi bir kalp hastalığının olmadığı anlamına gelmez. Benzer şekilde patolojik olarak yorumlanan bir EKG’ye sahip kişide herhangi bir kalp hastalığı olmayabilir.
    1. Derivasyon: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. T dalgası pozitiftir ve R dalgasına kıyasla daha küçüktür.
    2. Derivasyon: P dalgası genellikle pozitiftir ve en belirgin olarak bu derivasyonda görülür. Küçük bir q dalgası olabilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. Bu derivasyondaki QRS kompleksi I ve III’dekine benzerdir. T dalgası pozitiftir.
    3. Derivasyon: P dalgası pozitif olabilir ama genellikle bifazik ya da negatiftir. Çoğunlukla Q dalgası vardır ve bazan çok derin olabilir. Genellikle R dalgası görülür, ancak bazan QS kompleksi ile karşılaşılabilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.
  • Derivasyon aVR: P dalgası negatifir. QRS defleksiyonu genel olarak negatiftir. T dalgası da negatiftir.
  • Derivasyon aVL: I derivasyonuna benzer, ancak P dalgası negatif ya da bifazik olabilir. Genellikle küçük bir q dalgası vardır, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. T dalgası genellikle pozitiftir, ancak negatif ya da bifazik de olabilir. Özellikle P dalgası negatif ise ve QRS genliği düşük ise negatif T dalgaları gözlenir.
  • Derivasyon aVF: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir. R dalgası genellikle vardır. T dalgası pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.
    • Derivasyon V1: P dalgası bifaziktir. Genellikle q dalgası görülmez. Ancak nadir de olsa QS kompleksi ile karşılaşılabilir. Genellikle küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. Bazan rSr’ kompleksi görülebilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.
    • Derivasyon V2: V1 derivasyonuna benzer. P dalgası genellikle bifaziktir. Çoğunlukla q dalgası görülmez. Küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.
    • Derivasyon V3: P dalgası genellikle pozitiftir. Q dalgası görülmez. R dalgası ile S dalgasının genliği birbirine yakındır. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.
    • Derivasyon V4: P dalgası pozitiftir. Küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.
  • Derivasyon V5: V4 derivasyonuna benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.
  • Derivasyon V6: V4 ve V5 derivasyonlarına benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

Patoloji

EKG çeşitli kalp hastalıklarının tanısında yardımcı olan, önemli bir yöntemdir, ancak EKG’ye dayanarak anatomik ve fonksiyonel bozukluklar hakkında kesin bir yargıya varabilmek mümkün değildir. Bu nedenle aşağıda söz konusu edilen patolojik EKG bulguları anamnez, fizik muayene bulguları ve bazen da diğer tanı yöntemleriyle birlikte değerlendirilmelidir.

Ritm bozuklukları:

  • EKG’nin en önemli kullanım alanlarından biri ritm bozukluklarının değerlendirilmesidir. Bu konuda EKG alternatifi olmayan bir yöntemdir.
  • Normal koşullarda uyarı sino-atriyal (SA) düğümden çıkar (sinüs ritmi). Bunun nedeni SA düğümün en yüksek hızda uyarı çıkartan merkez özelliğine sahip olmasıdır.
  • Normal sinüs ritmi 60-100/dakika hızındadır ve P dalgaları II derivasyonunda pozitif, aVR derivasyonunda negatiftir.

Hızın 60/dakikanın altında olması sinüs bradikardisi, 100/dakikanın üzerinde olması sinüs taşikardisi olarak adlandırılır. Sinüs taşikardisinde hız genellikle 150/dakikanın altındadır, ancak nadiren 180/dakika hızında sinüs taşikardisi de söz konusu olabilir. Düzensiz sinüs ritmi ise “sinüs aritmisi” olarak adlandırılır.

Kalp hızı derin inspiryum sırasında artar, derin ekspiryum sırasında azalır. Sinüs aritmisinin solunumla ilişkili olduğu saptandığında “solunum aritmisi” olarak adlandırılır.

Uyarının sinüs düğümünden çıkamaması ya da aşağıya iletilememesi durumunda, bir süre bekledikten sonra, atriyumların bir başka yerinden, atriyoventriküler (AV) kavşaktan ya da ventrikülllerden uyarılar çıkabilir (kaçış vuruları). Bu uyarılar üç ya da daha fazla kez ard arda geldiğinde “kaçış ritmi”nden söz edilir.

Atriyal ve AV kavşak kaçış ritmleri genellikle 40-60/dakika hızında iken ventriküler kaçış ritmlerinde hız 25-40/dakikadır. Kaçış ritmlerinde hızın bu düzeylerin üzerinde olması (atriyumlar ve AV kavşak için >60/dakika, ventriküller için >40/dakika) “hızlanmış kaçış ritmi” olarak adlandırılır.

Uyarının AV kavşaktan ya da atriyumların alt bölgesinden çıkması durumunda QRS komplekslerinin önünde II derivasyonunda negatif, aVR derivasyonunda pozitif P dalgaları görülür ve PR aralığı kısalmıştır Atriyumların alt bölgesinden çıkan uyarıları AV kavşaktan çıkan uyarılardan ayırt etmek mümkün değildir ve bu tür ritmler “alt atriyal ritm” olarak da adlandırılmaktadır. AV kavşak ritmlerinde bazan da P dalgaları QRS kompleksinin içine gizlenir

  • Erken atımlar; Uyarının SA düğüm dışındaki bir odaktan çıkmasının diğer bir nedeni olarak; sinüs düğümünün normal uyarı çıkartması ve uyarının aşağıya iletilmesine karşın aşağıdaki odağın otomasitesindeki (uyarı çıkartma hızındaki) artıştır.
  • Supraventriküler (atriyumlardan ya da AV kavşaktan kaynaklanan) erken atımlarla ventriküllerden kaynaklanan erken atımların ayırt edilmesi gerekir. QRS kompleksinin önünde veya içinde P dalgalarının görülmesi ve QRS kompleksinin dar olması supraventriküler erken atıma işaret eder.
  • QRS kompleksinin önünde P dalgalarının olmaması, QRS kompleksinin geniş (> 0.12 sn) olması ve şekil bozukluğu göstermesi, sekonder ST-T değişikliklerinin mevcut olması, T dalgasının QRS kompleksindeki baskın dalganın pozitif olduğu derivasyonlarda negatif, negatif olduğu derivasyonlarda pozitif olması ventriküler erken atımların lehinedir.
  • Supraventriküler erken atımlarla ventriküler erken atımların ayırıcı tanısında yararlı olabilecek bir diğer kriter de erken atımdan sonraki duraklama (pause) döneminin supraventriküler erken atımlarda tamamlayıcı (kompansatuar) olmamasına karşın ventriküler erken atımlarda tamamlayıcı olmasıdır.
    • Bunu değerlendirmek için erken atımdan önceki QRS kompleksinin R dalgası zirvesi ile erken atımdan sonraki QRS kompleksinin R dalgası zirvesi arasındaki süre ölçülür ve sinüs ritminde biribirini izleyen üç QRS kompleksi seçilerek 1. ve 3. QRS’in R dalgası zirveleri arasındaki süre ile karşılaştırılır.
    • Bu işlem boş bir kağıt üzerinde işaretleme yapılarak, süreyi ölçmeden daha basit bir şekilde de yapılabilir. Erken atımların supraventriküler ya da ventriküler olduğu belirlendikten sonra sıklığı ve unifokal ya da multifokal olduğu değerlendirilmelidir.
    • Erken atımlar her bir sinüs atımından sonra oluşuyorsa “bigemine”, her iki sinüs atımından sonra oluşuyorsa “trigemine”, her üç sinüs atımından sonra oluşuyorsa “kuadrigemine” olarak adlandırılır.
    • Erken atımlarların unifokal ya da multifokal olduğu ise P dalgalarının şeklininin değişip değişmediğine (supraventriküler erken atımlarda, P dalgaları görülüyorsa) ve QRS komplekslerinin görünümünde değişiklik olup olmadığına (gerek supraventriküler ve gerekse ventriküler erken atımlarda) bakılarak değerlendirilir.
    • Ventriküler erken atımların kendisinden önce gelen sinüs atımına ait T dalgasının üzerine gelmesi önemlidir ve “T’nin üzerinde R bulgusu” olarak adlandırılır. Bu tür ventriküler erken atımların özellikle miyokard infarktüsü sırasında ventrikül fibrilasyonu oluşma riskine işaret edebileceği öne sürülmektedir.
    • Erken atımların ard arda üç kez ortaya çıkması durumunda “taşikardi” olarak adlandırılması gerekir.
  • Atriyal ritim bozuklukları
  • Supraventriküler ritim bozuklukları
  • Ventriküler ritim bozuklukları
  • Miyokardit

EKG değerlendirme

Facebook Yorumları