Tahmini okuma süresi: 15 dakika

Bu alana obstetri denir ve her iki kelime de (alternatif sıfat obstetrical ile birlikte) “ebe” ya da kelimenin tam anlamıyla “karşısında duran kişi” anlamına gelen Modern Latince obstetrix kökünden gelir.

Hamileliğin doğuma kadar takibi, hazılanması ve gerekli acil durumda müdahale edilmesi ile ilgilenen disiplindir.

Ebelikle ilgili terimler

Konum (Situs);

Çocuğun vertikal ekseni ile rahimin vertikal ekseni arasındaki ilişkidir. Normal olarak kabul edilen uzunlamasına konumdur.

Uzunlamasına konum

Uzunlamasına konumda bebek iki farklı şekilde bulunabilir; Kafa konumunda veya leğev-leğen konumunda olabilir.

Kafatası (kafa) konumu

• I. Kafatası konumunda bebeğin sırtı annenin sol tarafına bakar,
• II. Kafatası konumunda bebeğin sırtı annenin sağ tarafına bakar.

Kafanın yukarıda olması (KY);

Bebeğin kafatası, annenin leğen kemiğinden girememiştir. Bebeğin sutura sagittalis’i leğen kemiği girişine dik şekilde durur. Geçemeyen kafatası yüzünden vajinal doğum gerçekleşemez. İki tipi vardır;

1. Oksipitoanteriyor, dorsoanteriyor KY
2. Oksipitoposteriyor, dorsoposteriyor KY

Fleksiyon duruşu;

• Tipik kafa arkası konumu veya normal dönen kafa arkası konumu; bebeğin dışarı çıkan kısmı kafatasındaki küçük fontaneldir. Simfizis’in hemen altındadır. Çocuğun sırtı öne bakar, kafası anne göğsüne bükülerek (fleksiyon) dışarı çıkarılır.
• Arka-kafa arkası konumu veya ters kafa arkası konumu, dorsoposteriyor kafa arkası konumu; Hali hazırda bükülü olan kafatası aşırı derecede bükülüdür, doğum kanalından çıkış kısmı kafatasındaki küçük fontaneldir. Fakat simfizis altında değil, kuyruk kemiği üstündedir. Çocuğun sırtı arkaya bakar. Duruş anormalliği olarak görülür.

Derin eğik duruş;

• I. derin eğik duruş; küçük fontanel Simfizisin solundadır. Sutura sagittalis saat kadranında 1-7 arasındadır. Çocuğun sırtı annenin soluna bakar.
• II. derin eğik duruş; küçük fontanel Simfizisin sağındadır. Sutura sagittalis saat kadranında 11-5 arasındadır. Çocuğun sırtı annenin sağına bakar.

Derin yatay duruş;

• I. derin yatay duruş, küçük fontanel ve çocuğun sırtı annenin soluna bakar.
• II. derin yatay duruş, küçük fontanel ve çocuğun sırtı annenin sağına bakar.

Defleksiyon duruşlar;

• Mentoanteriyor ön kafa duruşu; çıkış kısmı büyük fontaneldir. Simfizisin altındadır.
• Mentoanteriyor alın duruşu; çıkış kısmı glabella (burun kökü)dür.Alnı simfizisin altındadır.
• Mentoanteriyor yüz duruşu; çıkış kısmı çenesidir, çene simfizisin altındadır.
• Mentoanteriyor tepe duruşu
• Bütün defleksiyon duruşlarında çocuğun sırtı annenin sırtına bakar. (istina olarak mentoposteriyor yüz duruşu)

Leğen-leğen duruşu;

• I. leğen-leğen duruşu; çocuğun sırtı annenin soluna bakar.
• II. leğen-leğen duruşu; çocuğun sırtı annenin soluna bakar.

Yatay duruş;

• I. yatay duruş; çocuğun kafası annenin soluna bakar.
• II. yatay duruş; çocuğun kafasın annenin sağına bakar.

Pozisyon; Çocuğun sırtı ile rahim duvarı arasındaki ilişkidir.

1. I. Pozisyon; Çocuğun sırtı sol rahim duvarına bakar,
2. II. Pozisyon; Çocuğun sırtı sağ rahim duvarına bakar

Vaziyet; Doğum kanalında dışarı çıkmakta olan bebeğin dışarı çıkan kısımları ile doğum kanalı arasındaki ilişki

Duruş (habitus); Çocuğun kafası ile gövdesi arasındaki ilişkidir.

Çıkış noktası; Doğum kanalında hareket halinde olan çocuğun en derinde, dışarıya en yakın olan kısmı, böylelikle dışarı ile olan uzaklığı, yüksekliği belirlenir.

Çıkış yönü; bebeğin kanaldan çıkma yönüdür. Küçük leğenin merkezi ile ilişkilidir.

Hypomochlion; Bebeğin dışarıya yakın simfizis ile temas eden herhangi bir noktasıdır.

Giriş yapmak; bebeğin herhangi bir kısmının interspinal çizgiye gelmesi veya geçmesidir.

Kristeller manevrası; yardımcı bir ebe tarafından sancılar esnasında, rahim tabanına baskı uygulanarak çocuğun leğen kemiğinden çıkması sağlanır.

Bebek kafatası kısımları

Sütürlar (dikişler)

1. Sutura coronalis (çelenk dikişi): Alın ve iki paryetal kemiğini bağlar.
2. Sutura lambdoidea (lambda dikişi): Oksipital ve paryetal kemikleri bağlar.
3. Sutura sagittalis (ok dikişi): Paryetal kemikleri bağlar.
4. Sutura frontalis (alın dikişi): Alın kemiklerini bağlar.

Fontaneller

• Büyük fontanel; kafatasının önünde, ok dikişi, çelenk ve alın dikişlerinin kesiştiği dörtgendir.
• Küçük fontanel; kafatasının arkasında ok dikişi ile lambda dikişinin kesiştiği üçgendir.

Çocuğun konumu, duruşu ve vaziyeti doğum esnasında vajinal açıdan bakılarak görülen ok dikişi ve fontaneller ile tespit edilir.

Ebe muayenesi

Hamileliğin erken evresinde ebe muayenesi:

Normal jinekolojik muayene; Anamnez, inspeksiyon, Spekulum, sürüntü örneği alımı ve palpasyon uygulanılır. İdrar örneği alınarak protein, şeker ve sediment kontrolü yapılır. 12. veya 13. hamilelik haftasına kadar vajinal sonografi, daha sonra transabdominel ultrason yapılır.

Vücudun ağırlığı, boy ve tansiyon ölçümleri yapılır. 16. hamilelik haftasına kadar kan alıp labor sonuçlarına bakılır; Eritrosit sayısı, hemotokrit, hemoglobin, kan grubu, Rhesus faktör (Rh), kızamıkçık antikoru, Leus reaksiyonu (VDRL), toksoplasmoz vs.

Adet kanaması gecikmesinden 7-8 hafta sonra kadar rahimin büyüdüğü vajinal palpasyon muayenesi ile anlaşılır. İlk defa doğum yapacak bireylerde bu noktada rahimin büyüklüğü birden fazla doğum yapmış bireylere oranla daha küçüktür. Picacek hamilelik belirtsi (rahimin büyümesinden oluşan çıkıntı) ve noble hamilelik belirtisi (13. hamilelik haftasından sonra lateral fornikslerin daralması ve yok olması) yerine günümüzde vajinal ultrasonografi kullanılır. 4. hamilelik haftasından itibaren koryon boşluğu, 5. haftadan itibaren yolk kesesi, 6. haftadan itibaren ise kalp atışları tespit edilebilir.

Hamileliğin geç evresinde (20. haftadan itibaren) ebelik muayenesi

Genital inspeksiyon

Vulva, introitus, anüs, üst bacak ve kasık bölgeleri iki taraftan incelenir, karın zarına bakılır. Vajinal kanama, Amniyotik sıvı akıntısı, yaralanma, kondilom, Herpes genitalis kontrolü denetlenmesi yapılır.

Dış ebelik muayenesi,

18. haftadan sonra sedyeye sırt üstü yatırılan kadının idrar torbasının boş olduğundan emin olunulmalıdır. Kadının;

• Hamileliğinin ne kadar ilerlediğini ve çocuğun gelişiminin hangi evrede olduğunun tespiti;
  • Leopold tutuşu (Ultrasonografi sayesinde kullanılmayan bir metod)
  • Rahim tabanının belirlenmesi (Leopold tutuşu)
  • Simfizis–fundus mesafesi cm cinsinden,
  • Bebeğin karın içinde oluşturuğu dairenin çevresi,
• Çocuğun konumu (I. & III. Leopold tutuşu),
• Çocuğun duruşu (II. Leopold tutuşu),
• Çocuğun çıkış kısmı ile annenin leğen kemiği arasındaki ilişki (III. & IV. Leopold tutuşu)

Günümüzde dış ebelik muayenesi için aslında ultrasonografi kullanılır.

Farklı hamilelik haftalarında fundus uterinin yüksekliği;

• 12. hafta; Fundus simfizis’in üst kenarında yer alır,
• 16. hafta; Simfizisden 3 parmak yukarıda,
• 20. hafta; Göbek deliğinin 3 parmak aşağısında,
• 24. hafta; Göbek deliği seviyesinde;
• 28. hafta; Göbek deliğinin 3 parmak yukarısında,
• 32. hafta; Göbek deliği ile processus xiphoideus arasında,
• 36. hafta; Karbugaların hizasında,
• 40. hafta; Kaburgaların iki parmak altında.

Leopold manevraları

I. Leopold manevrası

İki el ile ulnar kısımlarını kullanarak fundus uterinin yüksekliği tespit edilir. Böylelikle hamileliğin seyri hakkında fikir sahibi olunurken, bebiğin duruşu hakkında da bilgi sahibi olunabilir. Mesafe, simfiz üzerinden göbeğe ve xiphoid‘a kadar gebelik yaşına göre parmak genişliklerinde verilir. Aynı zamanda bu el tutamağı, çocuğun hangi kısmının fundusta (ste veya kafatası) olduğu için bir oryantasyon yardımcısıdır.

II. Leopold manevrası

İki elin iç kısmı kullanılarak, rahimden aşağı doğru inilir. Bir el ile çocuğun sırt kısmı ve uzuvları tespit edilmeye çalışırken diğer elle aksi yönde kuvvet uygulanılır, alanın daralması sağlanır. Böylelikle çocuğun pozisyonu tespit edilir, eğer herhangi bir anormallik varsa, yatay ve çapraz duruş gibi, tespit edilebilir. Çocuğun sırtının pozisyonuna ek olarak, çocuğun pozisyonundaki sapmalar da teşhis edilebilir (oblik veya transvers pozisyon).

III. Leopold manevrası

Çocuğun çıkış kısmının tespit edilmesi ve çocuğun uzuvları ile leğen kemiği arasındaki ilişkinin belirlenmesi için kullanılır. Çıkış kısmı tespit edildikten sonra işaret ve baş parmağı arasına alınır ve ileri, geri oynatılır. Çıkış kısmının hali hazırda leğen kemiğine girmemiş olması gereklidir. Eğer kafa leğen kemiğine girmemişse hareket edebilir. Leğen-leğen duruşunda ise çocuk yine el arasında kavranan kısım hareket edemeyecektir.

IV. Leopold manevrası

Çocuğun çıkış kısmi ile küçük leğen arasındaki ilişkinin belirlenmesi için uygulanılır. İki elin parmak uçlarıyla simfizis’in her iki tarafından küçük leğen yönüne doğru dikkatlice bastırarak hareket ettirilir. Bu manevranın da gerçekleşebilmesi için çocuğun kafasının leğen kemiğine girmemesi gerekir.

V. Leopold manevrası (Zangemeister)

Sol el içi çocuğun çıkış noktasına getirilir, sağ el içiyle ise simfizis’in üstüne getirilir. Sağ elin işaret parmağıyla simfizis’in üst kenarı kavranır. Eğer iki el de aynı seviyedeyse, çocuğun kafası ile leğen kemiği arasında anormal bir ilişki yoktur.

Bir şerit metre yardımıyla göbek deliği hizasında karın çevresi ölçümü yapılır. Böylelikle bulunulan hamile haftası ile çocuğun gelişimi arasında bir bağlantı kurulur.

Simfizis-Funsus mesafesi (Hamilelikte geçen sürenin tespiti)

İdrar torbası boşaltırıldıktan sonra, simfizis’in üst kenarından Fundus kadar olan mesafe bir şerit metre ile ölçülür. Ölçümün yapılabilmesi için I. Leopold manevrası kullanılır.

McDonald kuralına göre:

• (SF mesafesi x 2) / 7; hamileliğin kaç aydır sürdüğü
• (SF mesafesi x 8) / 7; hamileliğin kaç haftadır sürdüğü

Leğen kemiği ölçümü

Hamileliğin başında ve esnasında leğen pergeli ile yapılan ölçümdür; Üç yatay çap;

• Distantia cristarum(29 cm),
• Distantia spinarum(26 cm),
• Distantia trochenterica(32 cm).

ve bir düz çaptan oluşur; Conjugata externa. Bu ölçümler Michaelis dörtgeninin üst kısmı ile simfizis dikkate alınarak yapılır.

Michaelis dörtgeni

Dört noktadan oluşur.

1. Üst noktası L4’ün dikenli ucu
2. Alt noktası anal oluk,
3. kenarlarda ise spina illlicae posterior superior

Kalça giriş düzlemi

çapraz oval, geniş ve küçük pelvis,

• Başlangıç, posterior promerium, anterior üst kenar symphysis, lateral linea terminalis
• Conjugata transversa: 13 cm
• Düz çap: Conjugata vera obstetrica: promeriumun ortası ile honlama yüzeyi arasında Promotöre yakın Symphysis Conjugata diagonalis interna: promoterin ortasından sempatizin alt kenarına; vajinal muayenede ölçülebilir (12,5 cm) → -1,5 cm = konjogata vera
• Eğik çap: eminentia iliopectinea’dan articulatio sacroiliaca’ya (12 cm)

Kalçanın ortası

• pelvik merkez, arka merkez.
• 3. Sakral omur, ön merkez

Kalça çıkışı

• 2 dikey üçgen, ortak taban = bağlantı hattı Tubera oss. ischii,
  • düz çap: alt kenar Symphysis – sakrum ucu (11/12 cm’ye kadar sakrokoksigeal eklemin hareketliliğine bağlı olarak 9 cm)
  • enine çap: tubera oss arasında. ischii (11 cm)

İç ebelik muayenesi

Hamilelik esnasında ve doğum sırasında rahim boynunun kısalması, rahim ağzının açılması, çocuğun kafasının gözükmesi gibi durumların tespit edilmesini sağlar. Kişi sedyeye yatırılır, kalça ve diz eklemler hafif bükülü, ayak tabanları sedyeye basıcak şekilde, üst bacak hafif dışarı yöne bakacak şekilde konumlandırılır. Muayene dilenirse jinekolojik muayene masasında da gerçekleşebilir.

Rahim boynunun değerlendirilmesi

Rahim boynun uzunluğu, dokusu, konumu ve rahim kanalının açıklığı tespit edilir;

1. Uzunluk; Rahim boynu hala hissedilebilir, kısalmış, çok kısalmış, Portio gözükmüyor sadece rahim dış dudağı hissediliyor.
2. Doku; sert, orta yumuşaklıkta, yumuşak.
3. Konumu; sakral yönde, ortada, merkezileşmiş.
4. Rahim kanalının açıklığı; kapalı, bir parmak ucu kadar açık, bir parmak veya daha fazlası kadar açık.

Hamileliğin sonlarına doğru, aynı zamanda doğum sancılarıyla da birlikte rahim dış dudağı iç dudağına yaklaşır ve rahim boyu küçülür.

Eğer rahim boyu tamamıyla yok olmuş ise buna yayılma denir. Dış rahim dudağı ve iç rahim dudağı üst üste geçmiştir. Bu durumda kalan kısmın değerlendirmesi yapılır;

• Dokusu; kalın tabaka, ince tabaka, esnek, sert
• Rahim ağzının açıklığı; kapalı, bir parmak ucu kadar, bir parmak kadar, iki parmak kadar (4 cm). Sonuç cm cinsinden ifade edilir. (0 il1 10 arası). Eğer 10 cm üstündeyse tamamıyla açık olduğu kabul edilir.

Çıkış kısmının yüksekliğinin tespiti

Çocuğun kafasının doğum kanalındaki yüksekliği belirlenir. Dış ebelikte uygulanan III. & IV. Leopold manevralarıyla ve iç ebelikte sıfır çizgisi olarak kabul edilen interspinal çizgi yardımıyla belirlenir.

Dış ebelik yöntemleriyle çocuğun kafasının yönü ve hareketliliği belirlenir. Eğer hareket ediyorsa yükseklik (-5) olarak ifade edilir. Leğen kemiği giriş düzlemi yükseklik olarak -4 ila 0 diye varsayılır. Leğen çıkışına kadar 0 ila 4 arasında değer alırken, leğenin ortası +2 ile ifade edilir.

Muayene esnasında işaret parmağı ile introitustan girilerek, leğen kemiği duvarlarından spina ossium ischii’nin kemiksi yapısı hissedilmeye çalışılır. Diğer tarafdaki dikensi uç parmak çevrilmeden konum değiştirilerek hissedilir. Daha sonra çocuğun çıkış noktası tespit edilerek cm cinsinden yüksekliği bulunulur.

Leopold’un 3. ve 4. el tutuşu gerçekleştirilerek, başın pelvik girişin üzerinde hala serbestçe hareket edip etmediği (yükseklik seviyesi -5), en düşük noktasının pelvik girişin üzerinde olup olmadığı veya pelvik girişe derinlemesine girip girmediği (yükseklik seviyeleri 4 ile 0 arasında) belirlenebilir. Baş en alt noktası ile interspinal çizgiye ulaştığında, pelvik girişe derin ve sağlam bir şekilde oturur. Bu sadece Leopold’un 4. el tutamağı ile belirlenebilir. Kafayı 3. Leopold’un tutuşuyla toplamak artık mümkün değil.

Pelvis çıkışı yönünde interspinal çizginin (sıfır çizgisi) üzerindeki diğer yükseklikler (+4’e kadar olan yükseklikler), örneğin pelvisin ortası (+2 yükseklik), Leopold’un el tutamaklarıyla belirlenemez. Bunlar dahili obstetrik muayenelerle mümkün olur.

 Vajinal palpasyon, önceki vajinanın en alt noktası arasındaki mesafeyi belirlemek için kullanılır.

Vajinal palpasyon, çocuğun vücudunun ön kısmının en alt noktası ile interspinöz düzlem arasındaki mesafeyi santimetre cinsinden tahmin etmek için kullanılır.

 İki spina ossium ischii vajinal muayene sırasında palpe edilebilir ve muayene eden kişinin hayali interspinöz sinüsü doğrulamasına olanak tanır. Kadın doğum uzmanı (sağ askı) işaret parmağıyla veya işaret ve orta parmaklarıyla arka introitus bölgesinde vajinaya girer ve sağ pelvik duvar boyunca, pelvik giriş yönünde bir kemik çıkana kadar palpe eder.Sol spina parmağın arkasıyla karşı tarafta hissedilebilir. İlk olarak çocuğun önceki kısmının (baş, pelvis) yüzey konturu değerlendirilebilir. Baş, ok sütürü ve fontaneller gibi sütürlerden tanınabilir.

 Pelvik girişe doğru sıfır çizgilerinin üzerindeki yükseklik seviyeleri eksi ile ve pelvik çıkışa doğru sıfır çizgilerinin altı artı ile işaretlenmiştir.

 Örneğin: Baş interspinal çizginin 2 cm üzerindeyse pozisyon-2 olarak adlandırılır. Baş interspinal çizginin 3 cm altındaysa pozisyon +3 olarak adlandırılır.

 Çocuğun başının pelvik girişin üzerindeki yüksekliği -5 pozisyonuna karşılık gelir Çocuğun başının pelvik girişi geçtikten sonraki yüksekliği yaklaşık -3 pozisyonuna karşılık gelir. Muayene parmağı önceki çocuğun başını interspinal çizginin üzerinde hisseder.

Çocuğun başının interspinöz çizgiler bölgesinde yüksek bir pozisyonda olması 0 pozisyonuna karşılık gelir Muayene parmağı hem spina ossium ischii’yi hem de çocuğun başının en alt noktasını hisseder Çocuğun başının pelvisin ortasında yüksek bir pozisyonda olması +2 pozisyonuna karşılık gelir Muayene parmağı spina’ları neredeyse hiç hissetmez veya hissedemez. Çocuğun başının pelvik tabanda yüksek bir pozisyonda olması +4 pozisyonuna karşılık gelir. Muayene parmağı çocuğun başı ile pelvik taban arasına sokulamaz Çocuğun başının pelvik çıkışta yüksek bir pozisyonda olması çocuğun başının görünür hale gelmesine karşılık gelir.

 Doğum ilerlemesi, bebeğin başının (veya sağrısının) belirli bir süre içinde pelvik çıkışa doğru hareket etmesi, örneğin -2 pozisyonundan +1 pozisyonuna geçmesi ve rahim ağzının genişlemesidir.

Amniyotik sıvı (doğum suyu) tespiti

• Bromtimol testi: bromotimol mavisi sıvının lekelediği alana dökülür, eğer doğum suyu gelmişse leke mavi rengine döner (alkali ile temasta renk değiştirir)

• Prom-Test: posterior forniksten pamuklu çubukla sürüntü ile örnek alınır ve tampon inceltici içine koyar, Test çubuğu sıvının içine batırılır,
  • 2 şerit =pozitif,
  • 1 seri = negatif,
  • 0 seri = geçersiz.

Doğum (spontan doğum)

Normal doğum üç aşamada gerçekleşir;

1. Açılma aşaması,
2. Çıkarma aşaması,
3. Doğum sonrası aşaması(Plasenta dönemi, post-plasenta dönemi)

Açılma aşaması

Bebeğin kafasının rahmin iç dudağına yapmış olduğu baskı yüzünden, portio yayılır. Bu sayede rahim ağzı açılır. Sancıların yoğunluğu artar.

Açılma dönemin düzenli ve yoğun sancılarla başladığı kabul edilir ve rahim ağzının tamamen açılmasına kadar sürer. İlk kez doğuranlarda 10-12 saat kadar sürer, birden fazla doğum yapmış kadınlarda ise 6 ila 7 saat kadar süreceği tahmin edilir. Başta sancılar her 15-20 dakikada bir oluşur, açılma döneminin sonlarına doğru artan kasılmalarla bir veya iki dakika içinde bir gerçekleşir ve her sancı yaklaşık 1 dakika sürer.

Çıkarma aşaması

Rahim ağzı tamamen açılmıştır. (yaklaşık 10 cm çapında) Bebeği kafası doğum kanalından ilerleyerek, leğen tabanından bir kaç cm geçmiştir. Bu noktadan itibaren çıkarma aşaması başlar ve çocuğun dışarı çıkartılmasıyla (doğmasıyla) biter. Bebeğin kafasının leğen kemiği zeminin yapmış olduğu basınç yüzünden çıkarma aşaması sancısı oluşur. Bu durumun ilk işareti çoğunlukla dışkılama dürtüsün açığa çıkmasıyla gösterilir. Rektal bölgenin kasılmasıyla kişi dışkısını çıkarmaya çalışır.

Baskı sancıları

Bebeğin çıkış noktasının leğen kemiği ile doğrudan oluşturduğu baskı ile oluşur. 10 dakika içinde 3-4 kez gelir. Doğuran kişi sancılarla bitlikte 2-3 defa baskı oluşturmalıdır. Baskı oluşturma anının tutarlılığı, doğuran kişinin gücünün ihtiyatlı kullanılması ve doku yaralanmalarından kaçınmak için önemlidir.

Normal duruşta doğum mekanizması;

Açılma aşaması esnasında gerçekleşen dört dönme hareketi;

1. dönme; Leğen kemiği girişinde kafanın fleksiyonu
2. dönme; Leğen kemiği boşluğundan geçerken kafanın rotasyonu,
3. dönme; Leğen kemiğinden çıkarken kafanın defleksiyonu,
4. dönme; rotasyon veya dışarı dönmenin gerçekleşmesi. Pozisyon I’de sağa, Pozisyon II’de sola doğru gerçeleşir.

Doğum

Bebeğin kafasının perineum üzerinden dışarı çıkması

Pelvik kasların sancı ile kasılmasıyla kafa ittirilir. Bebeğin ensesi Simfizin alt kısmına yapışır.( Hypomochlion) Yüzün kısımları arka arkaya apış arasının üstünden geçerek dışarı çıkarlar, çıkma sırasında bölgedeki yapıların gerilime neden olunur. Bu yüzden yapılara zarar vermemek için doğum yavaşça gerçekleşmelidir.

Ebenin bir eli bebeğin kafasına doğum yönünün aksi yönde hafifçe baskı yapacak şekilde tutulmalıdır. Diğer elle ise apış arasını korumak için destek verilir. Yüz edep kemiğini geçmeden önce, ebenin elleri doğru yerde konumlanmalıdır. Aksi takdirde apış arası yırtılabilir, çocuğun kafası aniden dışarı çıkabilir ve beyin kanamasına sebep olabilir.

II. pozisyonda ise ebe doğuran kişinin sağında yer almalıdır. Sol elle kafa tutulurken, sağ el ile apış desteği verilir. Bebeğin alnı dışarı çıktığı zaman sağ el ile kavranılarak defleksiyon desteği verilir. İki elin beraber ve organize çalışması önemlidir. Bebeğin kafa çevresi 32 cm olduğu düşünüldüğünde, zarar vermekten kaçınmak için baskı ve destek arasında denge sağlanılır.

Ön omuzun dışarı çıkması

Kafatası iki el ile biparyetal olarak tutulur ve hafifçe yukarı doğru kaldırılır, bu sayede ön omuz dışarı çıkar.

Arka omuzun dışarı çıkması

Kafatası sol elin ayasıyla tutulur, sağ el ile apış desteği verilir. Sol el hafifçe kaldıralak arkada kalan omuzun dışarı çıkması sağlanılır.

Gövde ve bacakların dışarı çıkması

Bu aşama genelde sorunsuz geçer. Baskılama sancısıyla, kimsenin yardımı olmadan amniyon sıvısı ile birlikte bebeğin geri kalan kısımları dışarı çıkartılır. Bebek önce kurulanılır ve göbek bağı kesilir.

Eğer bacak destekli olarak kişi oturuyorsa, Vakum veya forseps ile doğumda, leğen-leğen duruşunda olduğu gibi çocuğun kafası biparyetal tutulmaz, iki baş parmak ile sternumda paralel olarak tutulur.

Apış arasını desteğinin önemi

• Pelvik tabanın aşırı genişlemesini engellemek,
• Perineum (apış arası) ve pelvik taban kaslarının yırtılmasını önlemek,
• Bebeğinin kafası doğum kanalınından üzerinden apış arasının üstünden çıktığından dolayı, kafanın çıkış hızını ve yönünü düzenleme,
• Apış arası genişlemesine olanak tanırken, baş parmakla bir yana işaret parmağı / orta parmak ile diğer yandan destek alınarak yırtılmadan genişleyebilmesine olanak sağlamak,
• Kafanın erken defleksiyon hareketi yapmasını engeller.

Makat pozisyonunda (leğen-leğen duruşu) vajinal yolla doğum

Anne ve özellikle çocuk için yüksek risk nedeniyle, makat gelişinden itibaren her vajinal doğum operasyonu mümkünse sezaryen ile değiştirilmelidir; bu özellikle ilk doğum için geçerlidir. Hamile kadının doğum esnasında yaşıyabileciği ağrılara karşın, kişinin kompliansı ve anestezik yöntemlerle ilgili geçmişi dikkate alınarak narkoz, epidural veya spinal anestezi önerilir. Doğum başarılı olabilmesi normal bir KTG (Kardiyotokografi)’ye bağlıdır.

 Makat gelişinden itibaren çocuğun vajinal gelişimi durumunda ortaya çıkabilecek olası iniş koşulları ve doğum yapan kadının gelecekteki yaşamı için ortaya çıkan inkontinans sorunları da sectio caesarea‘nın cömertçe endikasyonu için bir nedendir.

 Mümkünse, bu endikasyon multipar kadınlar için de cömertçe verilmelidir.

 Makat gelişten vajinal doğumda elle yardım uygulamadan önce en uygun koşullar oluşturulmalıdır. Bu, hastanın ağrısız olduğu durumlarda geçerlidir. Ağrıdan kurtulmak için uygun anestezi prosedürleri ve hastanın anestezi şekline uyumu; genel anestezi, epidural veya spinal anestezi. Göze çarpmayan bir CTG, pelvik uçtan vajinal doğumda manuel yardım için ön koşuldur. Bu, çocuğun doğum stresi sırasında mümkün olduğunca iyi bir başlangıç pozisyonunda olmasını sağlar.

Makat gelişten vajinal doğum iki aşamada gerçekleşir.

 1.Aşama

 Bu evrede sağrı ve alt ekstremiteler kendiliğinden doğar.

 Çocuk iyi olduğu sürece, genellikle kadın doğum uzmanının herhangi bir faaliyetine gerek yoktur.

2. aşama

Bu aşamada her iki kol önce klasik kol öaçma yöntemi ile, baş ise doğum uzmanı tarafından Smellie’den sonra geliştirilmelidir.

 Ön omuzun angulus interior scapulae’si vulvada göründüğünde, fetal baş transvers oval pelvik giriş düzlemini henüz geçtiğinden ve göbek kordonu kemik pelvik giriş ile baş arasında sıkıştığından manuel yardım başlatılmalıdır. Bu, çocuğa giden kan akışının azalmasına ve oksijen eksikliğine (intrauterin asfiksi) neden olur. Çocuğun gelişimi, vulvanın önünde angulus inferior scapulae’nin ortaya çıkmasından itibaren 3 dakikadan uzun sürmemelidir.

 II. makat pozisyonu manuel yardım

 Çocuğun eyeri pelvis tabanındadır, her iki bacak yukarı dönüktür, sırt annenin sağ tarafına bakar Sağ alt skapular angulus vulvanın önünde belirdikten sonra, manuel yardım önce sol üst ekstremitelerin gelişimi ile başlar ve daha sonra sağ üst ekstremitelerin gelişimi ile devam eder.

 Sol arka kolun gelişimi

 Doğum uzmanı çocuğun sırtının yan tarafına (sağ anne tarafı) geçer, işaret parmağı iki ayağın arasındayken sağ elin orta parmağı ve başparmağı ile çocuğun ayaklarını kavrar. Dik bir şekilde aşağı doğru çeker. Ardından bacaklar annenin (sol) karşı kalça kıvrımına vurulur.

 Sol el ile çocuğun arka kolu dışarı itilirken, üst kol çocuğun göğsü ile yakın temas halinde dikkatlice atellenir.

 Dikkat: Kolu geliştirmek için yapılan atelleme ve silme hareketleri sırasında çocuğun üst kolunu sadece işaret parmağı ile değil, 3 parmakla (işaret, orta ve yüzük parmağı) geliştirmek önemlidir, aksi takdirde çocuğun üst kolunda kırık oluşabilir.

 Sağ ön kolun gelişimi

 Doğum uzmanı sol eliyle gelişmiş kolu çocuğun göğüs kafesine dayar ve çocuğun rok’u simfizi geçerken (bu durumda saat yönünde) her iki düz eliyle Xind’i sıkıştırma hareketiyle 180 derece döndürür.

•  Doğum uzmanı tekrar çocuğun sırtının yan tarafına uzanır, sol eliyle çocuğun ayaklarını kavrar ve dik bir şekilde aşağı doğru çeker.
•  Ardından bacaklar annenin ters kalça kıvrımına vurulur (sağ). Sağ elle çocuğun kolu uzatılır, üst kol dikkatlice atellenir ve çocuğun göğüs kafesiyle yakın temas halinde tutulur.

Veit-Smellie’ye göre ellerin çıkması

• İdrar torbası bir kateter aracılığıyla boşaltılır.
• Lokal anestezi verildikten sonra, çocuğun kuyruk sokumu kemiği dışarı çıkmadan evvel dekstro-lateral episiotomi uygulanır.
• Kuyruk sokumu kemiği ve bacaklar operatörün bir yardımı olmadan kendiliğinden çıkarken, kol ve baş kısmın dışarı çıkmasında operatörün rolü önemlidir. (1. faz)
• Öndeki omuzun Angulus inferior scapulae‘si vulvada gözüktüğü an, çocuğun kafasının pelvik girişten geçtiği ve göbek bağının kafa ile pelvik girişi arasında sıkıştığı varsayılır. Sıkışmadan kaynaklı dokuların beslenmesinin azalması, oksijen eksikliği ortaya çıkar. (İntrauterin asfiksi) Geçen sürenin bu yüzden değerli olduğu unutulmamalıdır, bu aşama başladıktan sonra en fazla 3 dakika içinde doğum gerçekleşmelidir.
• Sağ elin baş ve orta parmağı ile bebeğin ayağı kavranır. İşaret parmağı ise iki ayağın ortasındadır. İki ayak aşağı doğru hafifçe çekilir.
• SIrtın olduğu tarafın aksi yönüne hafifçe kaydırıldıktan sonra (II. pozisyon), sol el ile bebeğin kolu kavranılarak dışarı doğru hafifçe çekilir. Sol elde yine 3 parmak (baş, işaret, orta) kullanılması gereklidir.
• Operatör sol eliyle bebeğin dışarı çıkan kolunun göğüsüne konumlandırır ve iki elin ayasıyla bebek 180 derece döndürülür (çocuğun sırtı simfizise bakacak şekilde). Böylelikle ikinci kol için yer açılır.
• Operatör çocuğun sırtının baktığı tarafa yerleşir, sol elle tuttuğu ayakları aşağıya yavaşça çeker. Ters yönde kaydırır. Ardından ikinci kol dışarı çıkartılır.
• Sağ elin işaret parmağıyla, vaginadaki çocuğun kafasına doğru yöneltirilir ve ağzına yerleştirilir. Baş parmak ve orta parmak ile ters yönde kuvvet uygulanarak mandibula’ya destek verilir. Kafanın maksimum fleksiyona uğraması sağlanır. Kafatasının çevresi çıkış için küçültülmüş olur.
• Sol elin işaret ve orta parmağıyla bebeğin iki omzu kavranılır (çatal şeklinde) ve aşağıya doğru çekilir. Ensesi, küçük fontaneli gözüktüğü an fleksiyon durdurulur ve bebeğin yüzü dışarı çıkmış olur. Mukustan arındırılır ve göbek bağı kesilir. Gerekli görülürse reanimasyon yapılarak, yoğun bakım ünitesine alınılır.

Eğer bebek I. pozisyonda ise;

• Arka kolun dışarı çıkartılmasında operatör muayene masasının solunda konumlanır, sol el ile ayaklar tutulur, sağ el ile omuz dışarı doğru çıkartılır.
• Operatör sağ tarafa yer değiştirir, çocuğun ayağını sağ el ile kavrar sol el ile diğer kolu dışarı doğru çeker.
• Sol el ile alt çene tutulur, sağ el ile omuzlar kavranır ve kafa dışarı çıkartılır.

Bracht’e göre manuel doğum

• Göbek bağının vulva da gözükmesi ile başlar.
• Çocuğu kuyruk kemiği 2-3 sancı arasında dışarı doğru çekilir.
• Sancıların yeterince güçlü olması önemlidir, bu sayede doğum kanalı yeterli genişliğe ulaşır. Fakat bu yöntem kişiyi pelvik taban yetersizliğine bağlı yaralanmalardan korumadığını belirtmekte yarar var.
• Kuyruk kemiği tutulup çekilirken bebek, bir yardımcı yarafından annenin karın bölgesinde çocuğun kafasına dışarıya doğru baskı yapılacak şekilde kuvvet uygulandırılır.
• Kuyruk kemiğini çekilmesi için iki elin II.-V. parmakları kuyruk sokumu kemiğinin üzerinde, baş parmak ise üst bacağın arkasına konumlandırılır. Baş parmağın yönü ise bebeğin poposuna doğru bakar.
• Eğer çocuğun kolları ve kafası dışarı çıkartılamazsa, hemen Veit-Smellie yöntemine geçirelerek operasyon devam ettirilir.

Sezaryan doğum (Sectio caesarea)

Makat pozisyonu gibi bazı duruş anormalliklerinde tercih edilen bir yöntemdir. Rahim kesilio açıldıktan sonra (Uterotomi), vajinal doğumdaki basamaklar tekrarlanır. Kollar klasik olarak dışarı çıkartılırp, kafa Veit-Smellie yöntemiyle dışarı çıkarılabileceği gibi, bebeğin tüm vücudu Bracht yöntemi uygulanarak da dışarı çıkartılabilinir.

Vakum doğumu

Geleneksel yöntem elektrikli vakum pompası ile doğumun sağlanmasıdır. Yeni geliştirilen yöntem ise tek seferlik kullanılabilien KIWI ve Mystic‘dir. Bebeğin bu yöntem için +4 pozisyonunda olması gerekir.

• Şartlar: kafatası en az +2, serviks 10 cm açık, mesane çatlamış, kafatası-pelvik orantısızlık yok
• Uygulama:
  1. muhtemelen anestezi altında →
  2. yakın ele labia major’u ayırır→
  3. uzakta olan elinizle cihazı tutarak hedef noktaya vantuz takın →
  4. yakın elinizle sıkıca tutun →
  5. sağ elinizle vakumu şişirin →
  6. sancı çözen ilaçlarını artırın →
  7. dextrolate. Epizyotomi →
  8. kasılma sırasında çekin (yakın el vantuzda kalır), çekme yönünü değiştirin →
  9. kafa geliştiğinde basıncı serbest bırakın →
  10. normal gelişim

Forseps ile doğum

• Nadiren kullanılsalar bile penselerden oluşan forseps vardır, 2 yapraktan oluşurlar (soldaki pense kilidine sahiptir), genellikle vakumla ekstraksiyon için aynı koşullar geçerlidir, çocuğun yaşaması için gerekir
• Prosedür:
  1. forsepsi vulvanın önünde kapalı tutun (doğru tutulup tutulmadığını kontrol etmek için) →
  2. ayırın →
  3. sol yaprağı yerleştirin →
  4. sağ yaprağı yerleştirin (Dikkat; I. derin enine pozisyon tersine çevrildi) →
  5. kapat →
  6. Kontrol et→
  7. dekstrolateral epizyotomi →
  8. kasılmaların uygulanması →
  9. güçlü olanları sancıları bekleyin →
  10. kesinlikle yatay çekin, eşzamanlı olarak kasılma →
  11. gerekirse, tutuş değişikliği, pozisyon değişikliği ve perine koruması altında pensenin kaldırılması →
  12. başın gelişimi