Tahmini okuma süresi: 17 dakika
  • Bağımlılık, pozitif motivasyonlu davranışın aşırı bir biçimidir. Tekrarlanan güçlü öfori deneyimi, merkezi ödül merkezi olan mezolimbik dopamin sistemini aktive ederek bu durumu yaratan maddeler için zorlayıcı bir aşermeye yol açabilir. Geleneksel motivasyon kaynaklarının aksine, bağımlılık yapan maddelerin kullanımının bırakılması güçlü bir psikolojik ve/veya fiziksel uyarılmaya yol açar.
  • Bağımlılık geliştirme hassasiyeti bireyden bireye değişir, kısmen genetik olarak yatkındır, ancak aynı zamanda psikolojik ve fiziksel, muhtemelen erken çocukluk travmatizasyonundan da kaynaklanır. Bağımlılık yapıcı madde kullanımı, ikincil hastalıklar ve bunlara bağlı damgalama ve kriminalizasyon bireysel, ailevi ve psikososyal trajedilere neden olmakta ve ilgili tıbbi, sağlık ekonomisi ve sosyo-politik zorlukları ortaya çıkarmaktadır.
  • Yasal ve yasadışı maddelerin kötüye kullanımına, tanısal olarak da önemli olabilen çeşitli dermatolojik belirtiler eşlik edebilir. Bu nedenle, dermatoloğun da oynayacağı bir rol vardır.

Alkol (etanol)

Alkol tüketimi insanoğluna uzun zamandır eşlik etmektedir. İlk üretim tesisleri muhtemelen 13.000 yıl önce var olmuştur. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’nda (ICD-10), psikolojik veya fiziksel olarak zararlı kullanım ile alkol bağımlılığı arasında bir ayrım yapılmaktadır. İkincisi için, kontrol yeteneğinin azalması, alkol arzusu, yoksunluk belirtileri, tolerans gelişimi ve diğer ilgi alanlarının giderek ihmal edilmesi merkezi bir rol oynamaktadır. Zararsızlık sınırı DSÖ tarafından kadınlar ve erkekler için sırasıyla günde en fazla 16 g veya 24 g alkol olarak tanımlanmıştır; risk sınırı ise günde >40 g veya 60 g’dır. Ancak son meta-analizler, düşük miktarlarda (12-24 g/gün) düzenli tüketimin bile kadınlarda istatistiksel olarak daha yüksek karaciğer sirozu riskiyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Tüketilen etil alkol türü (bira, şarap, yüksek alkollü içkiler) burada ikincil bir rol oynamaktadır. Toplumun yüzde 14’ü (erkeklerin %19’u ve kadınların %9’u) uzun vadede sağlığa zararlı olduğu düşünülen ölçüde alkol tüketmektedir.
Yetişkin nüfusun yüzde 16 ila 39’u alkol tehlikesi altındadır (örn. risk sınırının üzerinde kullanım) ve yüzde 2,2 ila 4’ü alkol bağımlısıdır. Bu sayının yüksek olması muhtemelen uyuşturucunun nispeten ucuz, yasal ve sosyal olarak geniş çapta kabul gören ya da neredeyse hiç yaptırım uygulanmayan bir madde olmasından kaynaklanmaktadır. Buna karşılık, başta karaciğer ve merkezi ve periferik sinir sistemi olmak üzere çok sayıda organ üzerinde zararlı etkileri vardır. Örneğin alkol tüketimi, dünya genelinde karaciğer sirozunun en sık görülen nedeni olarak kabul edilmektedir. Ayrıca intiharlar (alkolikler için yaşam boyu risk yüzde 10 ila 15), kazalar, kalp hastalıkları ve kanser en sık görülen ölüm nedenleridir. Alkol bağımlılığının belirtileri (çoğunlukla spesifik olmasa da), iç organlardaki ileri hasarın henüz “belirgin” hale gelmediği bir zamanda ciltte görülebilir.

Alkol tüketimine bağlı cilt lezyonları

Deri lezyonları ya alkolün veya alkolün bozunma ürünü olan asetaldehitin epidermis, adneks ve damar hücreleri üzerindeki doğrudan toksik etkisinden ya da dolaylı olarak, örneğin yağlı karaciğer hastalığı, karaciğer sirozu veya pankreas hastalıkları gibi alkole bağlı organ hasarının bir sonucu olarak bozulmuş hemostaz veya besin eksikliğinden kaynaklanır.

Vasküler lezyonlar

Kronik alkol bağımlılığının en belirgin belirtileri arasında vasküler lezyonlar yer almaktadır.
Örümcek nevüslerinin birden fazla görülmesi, kronik (çoğunlukla alkolle ilişkili, ancak viral, otoimmün vb.) karaciğer hasarının yüksek oranda karakteristik özelliğidir (yüzde 95 özgüllük). Deri yüzeyinin hemen altındaki terminal vasküler sistemde anormal bir genişlemedir. Çevreleyen radyal dallanan vasküler dallara sahip merkezi bir arteriyol ve damarların basınca bağlı tipik solması ve yeniden dolması ile karakterize edilen lezyonların dağılımı, süperior vena kavanın seyrine karşılık gelir. Lezyonların dağılımı süperior vena kava seyrine karşılık gelir (yüz, boyun, üst toraks, kollar; yukarıdaki şekil). Yoğun şekilde düzenlenmiş telenjiektazilerin artmış oluşu, hepatopatilerde de sıklıkla görülen (daha az sıklıkla gebelikte veya konjenital olarak) tek taraflı neovoid telenjiektazi sendromunun göstergesi olabilir. Vasküler lezyonların tek taraflı, segmental dağılımı (çoğunlukla torasik) tipiktir. Palmar ve plantar eritem (genellikle hiperhidroz ile ilişkili) ve telenjiektazi (rubeosis faciei olarak, özellikle yüz) diğer tipik vasküler değişikliklerdir. Yüzde kızarık konjonktivalar, yaygın yüz şişliği ve blefarokalazis (hipoproteinemiye bağlı ödem) ve soluk ila grimsi bir renk tonu zararlı alkol tüketiminin diğer göstergeleridir. Vasküler değişikliklerin patojenetik substratı alkolün doğrudan vazodilatör etkileri, karaciğer yetmezliğinde bozulmuş hormon metabolizmasına bağlı hiperöstrojenizm gibi hormonal faktörler ve serumda artmış vasküler büyüme faktörlerine bağlı angioneogenezdir. Örneğin VEGF ve FGF, hepatik etanol yıkımı sırasında hipoksik uyaranlarla giderek daha fazla ifade edilmektedir.

Hiperöstrojenizm

Bozulmuş hepatik degradasyonun neden olduğu hiperöstrojenizm, seyrek aksiller, pektoral ve genital kıl büyümesi olan erkek alkoliklerde kadın tipi kıl büyümesinin gelişmesinde önemli bir faktördür. Ayrıca, ek makro/mikro besin eksiklikleriyle daha da kötüleşerek vücut kıllarının tamamen kaybı söz konusu olabilir. Ayrıca, erkeklerde jinekomasti ve testiküler atrofi, kadınlarda ise adet bozuklukları ve muhtemelen sekonder amenore daha yaygındır. Lipomatozisin (atipik yağ dağılımı) patogenezi hala belirsiz olsa da, bozulmuş hormon homeostazının patogenetik bir rol oynadığından şüphelenilmektedir. Bu omuz vurgulu (psödoatletik), boyun vurgulu (Madelung şişman boynu) veya daha nadiren karın vurgulu (“bira göbeği”) olabilir. Burada tipik olan, alkole bağlı kas atrofisinin bir sonucu olarak aynı anda sırık gibi olan bacaklardır (“leylek bacakları”). Ağır vakalarda, Madelung’un şişman boynuna hareket kısıtlılığı, yutma güçlüğü ve gırtlak veya soluk borusunun sıkışmasına bağlı nefes darlığı eşlik edebilir.

Portale Hipertansiyon

İntrahepatik perfüzyon direncinin 10 mmHg’nin üzerine çıktığı karaciğer hasarı, bağırsaktan venöz çıkışta belirgin tıkanıklığa (portal hipertansiyon) ve portokaval anastomozların oluşumuna (periumbilikal venler yoluyla caput medusae’nin tipik bulgusu) neden olur.

Tırnak değişiklikleri

Karaciğer hasarı ayrıca tırnak yatağı ve plağında tırnak değişikliklerine yol açar. Terry tırnakları klasiktir ve tüm siroz hastalarının yüzde 80’inde bulunur. Burada, tırnak yatağının neredeyse tamamı beyaz ila sütlü opak görünür ve bir lunula eksikken, distal tırnakta pembe-kahverengi, yatay bir bant (çapı 3 mm’ye kadar) görülür. Kronik böbrek yetmezliğindeki yarım buçuk tırnakları veya Muehrcke bantlarını (tırnak yatağındaki vasküler değişikliklere bağlı beyaz enine bantlar) bundan ayırt etmek her zaman kolay değildir, ancak bunlar sirotik hastalarda da eşlik eder. Son olarak, el ve ayak parmaklarında çomak parmak (baget benzeri genişleme) ile birlikte hipertrofik osteoartropati de karaciğer hasarı olan alkoliklerde daha sık görülmektedir; bu sonuncusu prostaglandin metabolizmasındaki değişikliklere ve alkoliklerde artan PGE1 seviyelerine dayanmaktadır.

Sarılık

Belirgin karaciğer sirozu, sarılığa ve kolestatik kaşıntıya yol açar; bu durum, kademeli parankim kaybı ve ilerleyici ekzokrin ve endokrin pankreas yetmezliği ile kronik pankreatit ortamında konjestif olaylarla daha da kötüleşebilir. Sararma, 2-2,5 mg/dl serum bilirubin konsantrasyonunun üzerinde meydana gelir ve bilirubinin elastin için artan afinitesi nedeniyle öncelikle elastinden zengin dokularda (örn. skleralar) görülür. (Pankreatik) sarılık ve hiperlipidemi ile hemolitik anemi aynı anda ortaya çıktığında, oluşumu hala bilinmeyen Zieve sendromu olarak adlandırılır. Bu bazen asemptomatik, tuhaf bir şekilde yapılandırılmış, santrifüj büyüme paternine sahip eritem eşlik eder. Akut veya kronik pankreatite (tüm alkoliklerin yüzde beşinde) nadiren pankreas enzimlerinin sistemik salınımına bağlı olarak pannikülit veya nodüler kutanöz adiponekroz (%45’inde pankreas hasarının ilk belirtisi olarak) da eşlik edebilir.

Malnütrisyona bağlı dermatozlar

erüptif ksantoma

Malnütrisyon, bağırsak emilim bozuklukları (alkolik enteropati), kompleks metabolik bozukluklar (karbonhidrat, lipid, protein metabolizması dahil), elektrolit ve su dengesizlikleri ve serbest radikallerde artış ile birlikte alkolizmle ilişkili malnütrisyonun en yaygın nedenidir. Çoğunlukla, mikro ve makro besinlere önemli ölçüde ek ihtiyaç duyan ileri organ hastalıkları olan kişilerde bulunur. Bozulmuş bağışıklık yeterliliğine ek olarak, mikotik ve bakteriyel enfeksiyonlar tercih edilir. Özellikle tiamin (B1), riboflavin (B2), niasin (B3), piridoksin (B6), kobalamin (B12), askorbik asit ve folik asidin yanı sıra A, D, E ve K vitaminlerinin yetersizliği yaygındır. Böylece, enlemlerimizde normalde nadir görülen bazı dermatozlar daha sık görülebilir. Bunlar arasında örneğin C vitamini eksikliğine bağlı (ön)iskorbüt hastalığı, riboflavin eksikliğine bağlı glossit/cheilitis (“lake dudaklar, lake dil”), niasin veya triptofan eksikliğine bağlı pellagra (bunama, ishal, dermatit) ve A vitamini eksikliğine bağlı kserozis kutis ile foliküler hiperkeratozlar yer almaktadır. Mineral ve eser element (kalsiyum, magnezyum, çinko, selenyum, potasyum) eksiklikleri de yaygındır. Çinko eksikliği akrodermatitis enteropatika’ya yol açar – artan enfeksiyonla birlikte benzer tablolar.

Alkol degrade edici enzim alkol dehidrojenazın aktivitesi çinko bağımlı olduğundan, etanolün artan toksik etkisine duyarlılık gelişir. Yetersiz beslenme, emilim bozukluğu ve yüzey lipidlerinde azalma ile birlikte esansiyel yağ asitlerinin metabolizmasında toksik ilişkili bir bozukluk, su/elektrolit dengesindeki bozukluklarla (alkolün diüretik etkisi dahil olmak üzere) daha da kötüleşebilen kserosis kutis’e neden olur. Bu, iktiyoziform veya nummular egzama oluşumunu teşvik eder. Bir lipid metabolizması bozukluğu da erüptif ksantoma neden olabilir. Yetersiz beslenme ve alkolün nöronlar üzerindeki toksik etkisi, temel olarak, deride trofik değişiklikler, ödem, hiperpigmentasyon ve ağrısız ülserler ile gösterilebilen periferik polinöropatinin nedensel faktörleridir. Çalışmalar ayrıca alkoliklerde biyolojik yaşlanmanın arttığını ve arkus kornea ve kulak memesi kıvrımlarının oluşumunun arttığını öne sürdü. Bunlar aynı zamanda kardiyovasküler hastalık ve artan mortalite göstergeleri olarak kabul edilir.

(Kronik) dermatoz sedef hastalığının indüksiyonu ve bozulması

Sedef hastalığında alkol sadece klinik tablonun kötüleşmesine değil, aynı zamanda muhtemelen proinflamatuar sitokinlerin (IL-12, INF-y; IL-23 ve IL17A gibi) artan ekspresyonuna bağlı olarak tedaviye direncin artmasına da yol açar).

Rosacea ve ergenlik sonrası sivilce.

Rosacea ve ergenlik sonrası aknenin ortaya çıkması veya kötüleşmesi, alkolün epidermis ve yağ bezleri üzerindeki doğrudan toksik etkisine ve buna bağlı hormonal dengesizliklere bağlıdır. Epidemiyolojik bir çalışma, özellikle beyaz şarap ve alkollü içkiler tüketildiğinde akne ve rozasea riskinin arttığını göstermiştir. Rosaceanın ilerleyici bir formu/kısmi semptomu olarak rinofima, alkolle bağlantısı burada net olmasa da neredeyse yalnızca erkeklerde görülür.

Porfiri kutanea tarda

Bu birliktelik de klasiktir. Hepatotoksik etkileri nedeniyle alkol, üroporfirinojen-III dekarboksilazın kantitatif veya fonksiyonel yetersizliğine katkıda bulunan bu en yaygın porfiri formunun patogenezinde önemli bir kofaktör oynar. Ortaya çıkan porfirin birikimi, özellikle ellerin ve yüzün sırtlarında tipik cilt belirtilerine yol açar: subepidermal kabarcıklarla kırılganlık, milia oluşumu (ellerin arkası) ve ayrıca aktinik elastoz/kırışıklıklar ve hipertrikoz (yüz).

Alkol ve Uyuşturucu Etkileşimleri

Alkol, çok sayıda ilaçla etkileşim için yüksek bir potansiyele sahiptir. Örneğin, alkol ile birleştirilen metronidazol, aldehit dehidrojenaz aktivitesini inhibe ederek artan bir yıkama reaksiyonuna yol açar. Alkol ayrıca opiatlar, aspirin ve NSAID’ler gibi histamin salgılayan ilaçların etkilerini de artırır. Açık karaciğer hasarı durumunda, hepatotoksik potansiyeli olan ilaçlar (örn. metotreksat, terbinafin veya itrakonazol) nispeten veya kesinlikle kontrendikedir.

Leukokeratosis nicotinica palati (syn.: nikotin stomatiti)Sert (nadiren yumuşak) damakta, eritemli papüller şeklinde görülen (bazen iltihaplı) küçük tükürük bezi kanallarının dışlandığı grimsi-beyaz, homojen hiperkeratoz
Leukokeratosis nicotinica glossae (syn. leukoplakia)Dorsal dilin ön üçte ikisinde homojen beyaz plak ve eşit dağılımlı toplu iğne başı büyüklüğünde girintiler
LöködemArtmış keratinleşme ve hücre içi ödem nedeniyle oral mukozada yaygın renk açılması (ancak lökoplakide olduğu gibi kıvamda değişiklik yok!)
Oral melanozis (syn. : Smoker’s melanosis)bazal epidermiste meydana gelen melanin artışına bağlı olarak diş etinde kahverengi-siyah, yaygın düzensiz pigmentasyon
ayrıcaoral siğil diskeratomları, akut nekrotizan ülseratif gingivitis, periodontitis, yanma, keratotik lezyonlar; Lingua villosa nigra (siyah kıllı dil),
HIV hastalarındadamak erozyonları, oral kandidiyazisin erken belirtisi ve sigara içmeyenlere kıyasla oral kıllı lökoplaki.
(Oral) sigara/çiğneme tütününe bağlı mukozal değişiklikler

Sigara içmek

Düzenli alkol tüketimi çoğu zaman tütün tüketimiyle el ele gitmektedir, bu da zararlı etkilerin etkiler sadece toplanmakla kalmaz, bazı durumlarda katlanır. Kolomb, tütün bitkisini 15. yüzyılda doğal bir nikotin kaynağı olarak Avrupa’ya getirmiştir; tütün, anavatanında 10.000 yılı aşkın bir süredir çoğunlukla dini-kült amaçlı olarak kullanılmaktaydı. Tütün, özellikle iki dünya savaşı sırasında sigaranın geliştirilmesiyle kitlesel bir tüketim ürünü olarak kendini kabul ettirmiştir. Bugün dünya genelinde 1,07 milyar tütün tüketicisi olduğu tahmin edilmektedir. Avrupa’da erkeklerin %30’u ve kadınların %22’si sigara içmektedir (Toplumda sırasıyla %27 ve %22). Akciğer kanseri gelişimiyle bağlantılı olduğuna dair ilk çalışma verileri, 1970’lerde filtreli sigaraların piyasaya sürülmesine yol açmış, ancak bunların koruyucu etkisi, daha düşük katran içerikli “light sigara” gibi gerçekleşmemiştir. Bugün bile sigara içmek, hiç sigara içmemeye kıyasla ölüm oranını üç kat artırmakta ve gelişmiş sanayi ülkelerindeki en önemli sağlık riski haline gelmektedir. Tütün satışlarına ilişkin katı ulusal düzenleme mekanizmaları vergi geliri kaynağı olarak önemi konusunda genellikle çok kararsızdır. Tütün farklı şekillerde tüketilebilir. Genellikle içilen (sigara, puro), veya çiğnenebilen (çiğneme tütünü – ağız mukozası yoluyla emilim), burundan çekilebilir (oral tütün snus üst dudağın altına yerleştirilir) veya içilebilir.

Özellikle elektronik sigara (elektrikli sigara, (e-sigara) ve juulen (nikotin tuzu bazlı e-sigara) son yıllarda çok popüler hale gelmiştir. Burada hiçbir tütün maddesi yakılmaz, ancak nikotin içeren bir sıvının buharlaşması sağlanır. Kanserojen kirleticilerin (örneğin polisiklik aromatik hidrokarbonlar, aromatik aminler, formaldehit, hidrojen siyanür, karbon monoksit, arsenik, nikel, kadmiyum gibi inorganik bileşikler) ortadan kaldırılmasının sağlık üzerinde önemli ölçüde daha az olumsuz etki yaratması beklenmektedir. Bununla birlikte, bağımlılık için kritik olan psikofarmakolojik bileşen olan nikotin, e-sıvılarda önemli ölçüde daha yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Buna ek olarak, en azından hayvan deneylerinde sigara buharı üzerinde yapılan son analizler, e-sigaraların bileşenlerinin (gliserin ve porfilen glikol dahil) de sağlık üzerinde, özellikle de akciğerler üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir.

Sigara/tütün kullanımına bağlı cilt değişiklikleri

Yara iyileşmesi

Sigara içmenin yara iyileşmesi üzerinde olumsuz bir etkisi vardır. Vazokonstriktif nikotin deri kan akışını azaltır (bir sigaradan sonra yaklaşık 90 dakika içinde yaklaşık yüzde 25 oranında), uzun vadede mikro sirkülasyona zarar verir ve böylece doku iskemisini ve daha zayıf iyileşme kapasitesini teşvik eder. Tütün dumanındaki karbon monoksit gibi diğer bileşenler, hemoglobin üzerindeki oksijen bağlanma bölgelerini bloke ederek hipoksi üzerinde ek bir etkiye sahiptir. Buna ek olarak, fibroblastların göçü ve aktivitesinde bir inhibisyon vardır, bu da yara kenarı kontraksiyonunu azaltır, trombüs oluşturma eğilimini artırır ve yaralarda bakteriyel kontaminantlara karşı hücresel immün yanıtı (nötrofiller, makrofajlar) zayıflatır. Klinik olarak bu durumun (derin) yara enfeksiyonu, yara açılması, flep ve greft nekrozu gibi ameliyat sonrası komplikasyon riskini artırdığı gösterilmiştir. Yara iyileşmesi/revaskülarizasyon aşamasında anjiyogenez, ilgili genlerin (örn. VEGF, PDGF) ekspresyonunun inhibe edilmesiyle engellenir. Sigara içen kişilerdeki yara izleri, kolajen sentezinin engellenmesi ve proteaz-antiproteaz aktivitesinin dengesizliği nedeniyle genellikle daha düşük kalitede ve sonuç olarak daha kırılgan ve daha geniştir. Sigara içenler, cerrahi müdahalelerden önce bu spesifik riskler hakkında özellikle bilgilendirilmelidir.

Cilt yapısındaki değişiklikler

Cilt yapısındaki değişiklikler defalarca gösterilmiştir (kronik ışık hasarına benzer şekilde, “cilt yaşlanması”) ve bunların şiddeti tütün tüketim miktarı ile doğru orantılıdır. Fibroblastların kolajen biyosentezi, çeşitli sigara maddelerinin neden olduğu oksidatif stres ve ikincil enflamatuar reaksiyonlar nedeniyle bozulur. Elastin ve kolajen liflerinin bozulması artar, bunun nedeni matriks metalloproteinazlar ve elastaz gibi proteazların artan ekspresyonudur. Sonuç olarak klinik ve histolojik olarak solar elastoza benzer bir tablo ve artmış kırışıklık görülür. Kronik, düşük eşikli enflamatuar reaksiyonlar ve hücre dışı matrisin bozulmuş homeostazı tipik yaşlanma belirtileridir, ancak nikotin tüketimi bağlamında daha belirgindir. nikotin tüketimi ile birlikte, ancak çok daha erken ortaya çıkar. Bu durumun e-sigara kullanıcıları için de geçerli olduğuna dair kanıtlar artmaktadır

Tütün dumanı

Cilt yaşlanmasını ve karsinogenezi destekleyen fototoksik bir etkiye sahiptir. Nispeten genç yaşlarda bile belirgin yüz kırışıklıkları, atrofik cilt, zayıf yüz şekli ve grimsi mor bir ten rengi “sigara içenlerin yüzünü” karakterize eder. Sigara içenlerde ayrıca Favre-Racouchot hastalığının (elastosis cutanea nodularis et cystica) görülme sıklığı da artmaktadır; bu hastalıkta yüz derisinde (genellikle elmacık kemiğinin üzerinde) çoğunlukla hiperpigmente bir sarkma alanı, kabalaşmış doku, siyah iltihaplı olmayan (senil) komedonlar ve sarımsı foliküler kistler görülür. Nikotin ve katran birikintileri nedeniyle dişlerin, parmakların ve tırnakların sarımsı kahverengi renk değiştirmesi de sigara içenlerde tipiktir.

Tütün tüketimi

(kronik) Dermatozların indüksiyonu ve kötüleşmesi;

Psoriasis sigara içenlerde daha sık görülür. Özellikle sigara içen kadınlar, içmeyenlere kıyasla üç kata kadar daha fazla risk taşımaktadır. Psoriasis sigara içenlerde daha yüksek bir kalıcılığa sahiptir ve remisyonlar daha az sıklıkta görülür. Klinik bulgular sigara içme yoğunluğu ile de ilişkilidir. Psoriasisin farklı formları arasında palmoplantar püstülozis (PPP) alt tipi açıkça sigara ile ilişkilidir. Olguların yüzde 95’inde tanı anında pozitif sigara öyküsü mevcuttur. Patogenetik olarak, sigara dumanına maruz kaldıktan sonra epitel hücreleri tarafından IL-36γ’nın lokal üretimi rol oynuyor gibi görünmektedir.

Akne inversa/hidradenitis suppurativa;

Sigaranın akne (vulgaris) üzerindeki etkisi hala tartışmalı olsa da, sigara ile akne inversa/hidradenitis suppurativa (HS) varlığı arasındaki bağlantı iyi belgelenmiştir (iki kat artmış risk). HS’li hastaların yüzde 89 kadarında pozitif sigara öyküsü vardır. Bununla birlikte, altta yatan patogenez henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Her durumda, nikotin Staphylococcus aureus kolonizasyonunu teşvik eder. Özellikle intertriginöz alanlar, enflamatuar mediatörlerin toplanması ve ayrıca foliküler infundibulumun hiperplazisi.

Diğer hastalıklar

Aşağıdaki dermatolojik hastalıklar için de sigara ile ilişkinin kesin olduğu düşünülmektedir: dishidrotik egzama, sistemik lupus eritematozus (iki kat artmış risk), temas alerjileri (nikel), deri tümörleri (dudak/ağız mukozası/anogenital bölge karsinomları), mukozal değişiklikler. Ayrıca, androgenetik alopesi, atopik dermatit, melanom ve polimorf ışık dermatozu da dahil olmak üzere çok sayıda diğer cilt hastalığı üzerindeki olumsuz etkiler tartışılmaktadır. Bazı çalışmalar, tütün tüketiminin çeşitli hastalıklar için koruyucu etkileri olduğuna dair kanıtlar sunmaktadır, ancak bir ilişkiyi kesin olarak doğrulamak için daha fazla çalışma yapılması beklenmektedir. Sigara muhtemelen oral keratinleşmeyi artırarak kronik aftöz stomatit ve oral ülserler üzerinde terapötik bir etkiye sahiptir. Behçet hastalığındaki ülserler de nikotin tüketimi ile iyileşiyor gibi görünmektedir. Pemfigus vulgaris riski muhtemelen azalır ve nikotin kremlerinin ve sigaranın piyoderma gangraenosum üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair öneriler vardır.

Diğer (yasadışı) uyuşturucular

Uyuşturucular genel olarak psikoaktif etkileri olan maddeler olarak anlaşılır ve yaygın uyarıcılar olan tütün, alkol ve kafeinin yanı sıra uyku hapları ve sakinleştiricileri de içerir. Halk arasında bu terim, ciddi fiziksel ve/veya psikolojik bağımlılığa yol açan yasadışı maddeler için kullanılır. Etkilenenler sürekli olarak uyuşturucudan uzak duramazlar. Uyuşturucular da insanlar tarafından binlerce yıldır dini törenlerde, şifa için ve ayrıca eğlence için (örneğin M.Ö. 5.000’den beri afyon) kullanılmaktadır.

MaddeÖzelliğicilt üzerindeki yan etkisi
Kininacı tat (eroine benzer), narkotik öforiyi artırırYüksek sklerozan potansiyel; lenf damarları için tahrip edici: kabarık el sendromu (kronik, yerinden oynamayan el ödemi; uzun süreli kinin kullanımından sonra gelişir)
Levamizolkolinerjik antelmintik
(kokain için tipik genişletici), kısa yarılanma ömrü (5-6 saat) nedeniyle tespit edilmesi zor
LINES (levamizole bağlı nekroz/vaskülopati sendromu): retiform purpura, kutanöz nekroz (kulaklarda, deride, ciltte)
nekroz (kulaklar, burun, yanaklar, ekstremiteler); histoloji dermal gösterir,
lökositoklastik vaskülit ile birlikte olan/olmayan mikrovasküler oklüzyon; yüksek p-ANCA titreleri + anti-miyeloperoksidaz antikorları (AK) (>%70), c-ANCA’lar, anti-proteinaz-3-AK (>%50);
Antifosfolipid AK, atraljiler; agranülositoz
Propoksifenopioidtromboflebit, şiddetli kutanöz nekroz
Kokainvazokonstriktifderi, kas enfarktları (kokain bazı)
Barbitüratlarsedatif, hiponotikİntradermal enjeksiyon ağrılı, eritematöz, endüre plaklara ve derin ülserlere yol açar.
Antihistaminikler, Üçlü Naminegenellikle pentazocines (veya
diğer opioidler)
Doku nekrozu, ülserasyon
Pentazocinesentetik analjezik
(opioid analjezik grubu)
sklerodermatöz deri kalınlaşması, büyük, düzensiz, derin ülserler, atrofik yara iyileşmesi
Genişleticinin neden olduğu cilt lezyonları

Madde bağımlılığı en sık esrar (genç yetişkinler arasında yaygınlık %30 ila 40), ardından kokain, ecstasy, amfetaminler (yaygınlık %4) ve (reçeteli) ağrı kesiciler, halüsinojenler, inhalatifler ve yeni psikoaktif maddeler (yaygınlık %2) ile yapılmaktadır. “Deneysel kullanım” ile çoğunlukla farklı uyuşturucuların (genellikle opiyatlar, alkol) çoklu kullanımına dayanan ve tahminen 40.000 kişiyi etkileyen yüksek riskli bağımlılık arasında bir ayrım yapılmalıdır.
Damar içi (IV) uyuşturucu kullanımı vakalarında uyuşturucu kullanımı belirtileri en belirgin şekilde ciltte ortaya çıkar. mevcut. Herhangi bir şüphe, vücut sıvılarından (kan, idrar, tükürük) uyuşturucu testi (altın standart) dahil olmak üzere daha fazla açıklamaya yol açmalıdır (kan, idrar, tükürük, saç). Teyit durumunda, önemli çakışma nedeniyle bulaşıcı hastalıkların tespiti için serolojik testler de yapılmalıdır. Bulaşıcı hastalıkların (HIV, hepatit ve “klasik zührevi hastalıklar”) tespiti için serolojik testler düşünülmelidir. Deri değişiklikleri ilacın lokal veya sistemik etkilerinden (özellikle toksik ve alerjik reaksiyonlar) kaynaklanabileceği gibi, genişleticiler veya enfeksiyöz komplikasyonlardan da kaynaklanabilir.

Yara izleri

  • “Deri izleri (iz olarak da bilinir) IV uyuşturucu kullanımının tipik belirtileridir. Bunlara şunlar neden olur tromboze damarlar ve ardından yara izi ve üstteki ciltte hiperpigmentasyon.
  • Tekrarlanan steril olmayan enjeksiyonlar veya tahriş edici kimyasalların (ilaç bileşenleri, genişleticiler vb.) uygulanması nedeniyle iltihaplanma. (Uyuşturucu bağımlılarının ekstremitelerinde sıklıkla damarlar boyunca delinme izleri, hemorajik kabuklar, ekimoz veya örneğin kazara ekstravazasyon sonrası lokal doku yaralanması/nekrozu belirtileri görülür.

Ayrıca, sterilizasyon için iğnenin yakılmasından sonra is ve kömür parçacıklarının deride oluşturduğu renk değişikliği (dövme vurma) uyuşturucu kullanımına dair kanıt sağlayabilir. Daha sonraki aşamalarda, yara izi doğrusal teller olarak hissedilebilir. Uyuşturucu bağımlıları çoğunlukla kollarındaki damarları (özellikle baskın olmayan kolun kıvrımını) kullanırlar. Bu yaralarda el, parmak, alt ekstremite, boyun, kol kıvrımı damarları ve hatta hemoroid, dorsal penis damarları ve dilin ventral yüzeyi de kullanılır. dilin ventral yüzeyi. Turnikelerden kaynaklanan basınca bağlı olarak çevresel, (hiper) pigmentli doğrusal renk değişikliği, konjesyon çok şiddetli ve uzun süreli olduğunda vaka bazında ortaya çıkabilir (konjesyon purpurası). Kullanılabilir damarlar nadir ise, “deri patlatma” bir çözümdür. İlaç daha sonra intradermal veya subkutan olarak uygulanır. Tanınabilir bulgular derinleşmiş, düzensiz, dairesel ve sıklıkla diskromatik yara izleridir (bazen hipertrofik, endürasyonlu veya keloidal).

Daha derinde yatan yapıların yaralanma ve enfeksiyon riski yapılar önemli ölçüde artmıştır.

Alternatif olarak, (toz) ilaçlar yüzeysel yaralanma yoluyla dolaşıma verilebilir (örn. jiletle, bıçakla yırtılma). Tüm venöz erişim yolları tükenmişse, ülserlerden elde edilen granülasyon dokusu, zengin vasküler/kılcal damar ağı (“atıcı yamaları”) yoluyla ilaçları vermek için zaman zaman kullanılır. Bu amaçla, ilaçla ilişkili doku ve damar yaralanmalarından kaynaklanan lezyonlar kazara/tesadüfi travma/enfeksiyon yaraları kullanılır ve enfeksiyonları manipülasyon yoluyla uzun vadede kullanılır ve sürdürülür.
Dermise veya deri altı yağ dokusuna doğrudan enjeksiyonun yanı sıra IV enjeksiyondan sonra ekstravazasyon pannikülite (histolojik olarak lobüler pannikülit) neden olabilir. İlaç sklerozan genişleticiler içeriyorsa
(örn. pentazocine) ilaca eklendiğinde, tercihen kalıcı deri altı nodüller ve (yabancı cisim) granülomlar oluşur. Uzatıcı maddelerin (“panschen”, “cut”) kullanımı özellikle toz ilaçlarda yaygındır. Kokain ile levamisol veya fenasetin örneklerin dörtte birinde tespit edilebilir. örneklerin dörtte biri. Eroin genellikle daha da saf değildir ve genellikle kafein ve parasetamol içerir. Anestezikler (örn. lidokain) de sıklıkla eklenir. Bakteriyel enfeksiyonlar, özellikle IV uyuşturucu kullanımında yaygın bir komplikasyondur; bunun nedeni kısmen iğne değişim programlarına rağmen steril enjeksiyon tekniklerinin nadiren kullanılması ve iğne paylaşımının yaygın olmasıdır.
Deri ve doku enfeksiyonları en yaygın başvuru nedenleri arasındadır ve bakteriyel sepsis aşırı dozdan daha yaygın bir akut komplikasyondur. Erizipeller üst ekstremitede daha yaygındır ve ilaç kullanmayanlara kıyasla ilişkili lenfanjitle birlikte daha sık görülür. Osteomiyelit ve septik artrit ile birliktelik de daha yaygındır. Hastaneye yatırılan uyuşturucu bağımlılarının yaklaşık üçte birinde sistemik bakteriyemi tespit edilirken, yüzde beş ila sekizinde bakteriyel endokardit görülür. En sık görülen patojenler Staphylococcus aureus ve Streptococcus’tur.

Mukozal lezyonİlişkili ilaç/uygulamalar
Labial kesikler/çıbanlarCrack kokain (kristal kokain) -(Sıcak) cam, metal borularda sigara içmek, sonuç olarak yanma ile
Ageusia (tat kaybı),
Halitozis (ağız kokusu), şapırdatma,
tükürük salgısında artış
Kokain
Dudaklarda kuru mukoza zarlarıEroin, amfetaminler
Dygeusia, xerostomiaAmfetaminler
Penis ülserleriŞaft damarlarına eroin enjeksiyonları
kırmızı, kan çanağı gözler (konjonktival vasküler enjeksiyonlar)Esrar > kokain, fensiklidinler
labial, perioral, perinazal irritatif
Dermatit (ayrık papüller, erozyonlar, akneye benzer)
“Koklama döküntüsü”: uçucu maddelerin tekrar tekrar koklanması, uçucu çözücüler ve inhalantlar
burun siğilleriHPV’nin şu yollarla bulaşması, kirlenmiş nesneler, örneğin banknotlar
Uyuşturucu kullanımı ile ilişkili diğer mukozal lezyonlar

MRSA, gram-negatif mikroplar, anaeroblar veya daha az yaygın mikroplar da erizipel benzeri enfeksiyonlara neden olabileceğinden, her vakada bakteri kültürü ve duyarlılık testi endikedir. Clostridium botulinum tip A patojeninin neden olduğu yara botulizmi neredeyse sadece uyuşturucu bağımlılarında görülür. Risk özellikle siyah katran eroini (özellikle ABD’de popüler olan siyah, yapışkan, sert madde) (higroskopik bir etkiye sahiptir ve organizmaların büyümesini destekler) ile cilt patlamasında yüksektir. Isıya dayanıklı sporlar/toksinler deri altı dokuya aşılanır ve burada olgunlaşarak toksin üretirler. Klinik olarak bu tablo başlangıçta ağrı, lokal doku endurasyonu ve şişlik ile kendini gösterir. Koklayıcılarda (“kok”), burun içi septum veya paranazal sinüs de etkilenebilir. Bunu oftalmopleji, pitozis ve daha fazla kraniyal sinir kaybı ile akut, inen, simetrik, flask paralizi takip eder.
daha fazla kraniyal sinir defisiti. Uyuşturucu bağımlılarında kutanöz apseler/flegmon yaygındır, genellikle derin, multilobülerdir ve belirgin nekrozla ilişkilidir, geniş debridman gerektirir. Birçok uyuşturucu bağımlısında Birçok uyuşturucu bağımlısının el ve ayaklarında “delik deşik” ülserler görülür. ülserler. Bunlar yüzeysel apselerden sonra oluşan yara izleridir.
kendiliğinden yırtıldı. Staphylococcus aureus ve ardından streptokoklar, gram-negatif mikroplar, anaerobik bakteriler, aynı zamanda Eikonella corro- gibi oral patojenler (iğneyi kullanmadan önce yalayarak) en yaygın patojenlerdir (Şekil 4, solda). Ateş ve lökositoz, ciddiyeti veya sistem tutulumunu değerlendirmek için zayıf parametreler olarak görülmektedir, çünkü bu belirtiler tüm ilerlemiş apselerin yüzde 60’ında yoktur. Tedaviden veya yeniden enfeksiyondan sonra ağrı devam ederse, osteomiyelit varlığı ekarte edilmelidir. Apseler, uyuşturucu kullanımı bırakıldıktan aylar sonra bile ortaya çıkabilir. Risk faktörleri deri patlaması, enjeksiyon speedballs (kokain ve eroin karışımı), steril olmayan iğneler, HIV iğneler, HIV enfeksiyonu veya diğer bağışıklık yetersizliklerinin yanı sıra önyükleme (kanın steril olmayan şırıngaya çekilmesi, ardından şırınga, ardından şırıngada ilaç kalıntısı kalmayacak şekilde yeniden enjekte etme). Lokal anestezik özelliği İlaçların lokal anestezik özelliği, anestezik gibi anestezik katkı maddeleri, gelişmekte olan bir enfeksiyonun belirtilerini maskeleyebilir. Baş/boyun bölgesindeki apselerde (özellikle ön servikal bölgede) hayatı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkabilir

Deri değişikliği / hastalığıTanım / oluşum
madarozYan kirpiklerde kayıp (crack kokain, daha az sıklıkla eroin, metamfetaminler)
Mantar enfeksiyonlarıyaygındır; bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda sistemik olarak önemlidir
Basınç nekrozuKomadaki uyuşturucu bağımlılarında aşırı dozda sakinleştirici ilaç sonrası yatma travması sonrası ilaçları
Formikatasyon
Dermatozoa çılgınlığı
Uzun süreli kokain veya kristal meth kullanımından sonra; ciltte böceklerin gezindiği dokunsal halüsinasyonlar
stereotipik deri toplama nedeniyle nevrotik ekskoriasyonlar ve şekil bozucu ülserasyonlar.
KaşıntıKronik kokain kullanımında, marihuana inhalasyonu, eroin (kızarma reaksiyonu, genital veya yaygın kaşıntı); yoksunluk sonrası (örn. kokain)
İlaç kaynaklı duyarlılık reaksiyonlarımorbiliform ürtikeryal ekzantem (barbitüratlar, amfetaminler, marihuana, opiatlar [nadir])
Sistemik sklerozBireysel kokain kullanımı vakaları (ve elverişsiz yatkınlık veya hastalığın daha önce subklinik bir aşamada ortaya çıkması)
Vasküler lezyonlarEnjekte edilen damarlar boyunca ekimoz/hematom
(Kazara) intra-arteriyel enjeksiyon Doku iskemisi
septik tromboflebit
Arterlerde yaralanma sonrası psödoanevrizmalar
Vaskülitler (Hennoch-Schönlein purpurası, poliarteritis nodosa, vb.)
Janeway lezyonları, Osler nodülleri, Kıymık kanamalarıBakteriyemisi olan her IV ilaç kullanıcısında enfektif endokardit ekarte edilmelidir.
HIV ile ilişkili hastalıklar2020 yılında ABD’de AIDS ile ilişkili ölümlerin üçte birinden fazlası IV uyuşturucu kullanımından kaynaklanmıştır.
CYBH* ile ilişkili deri lezyonları, HeptatitYüksek prevalans; birden fazla partner, fuhuş, yüksek riskli cinsel uygulamalar.
Uyuşturucu kullanımında diğer cilt değişiklikleri, *Damar içi uyuşturucu kullanımı sıklıkla yanlış pozitif lipoid antikor bulgularına neden olur (VDRL, RPR testi).

Enflamasyonun derin uzantısına rağmen, yüzeysel (cilt) bulgular genellikle göze çarpmaz (endurasyon ve ödem), bu nedenle bu lokalizasyonlarda klinik olarak sınıflandırılamayan ağrı durumunda erken bir aşamada görüntüleme (MRI, BT) düşünülmelidir. Uyuşturucu bağımlılarında nekrotizan fasiit yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Klinik semptomlar genellikle eritem (%77), endurasyon (%43), (dalgalı) ödem (%20), ateş ve lökositozu içerir. Ancak nadiren sadece şişlik ve ayrı eritem görülebilir. Kabarcıklar (%3), doku krepitusu (%3) veya deri nekrozu (%10) gibi klasik kutanöz tehlike işaretleri genellikle yoktur. Dermatolojik lokal bulgularla ilişkili olarak yönlendirici bir işaret orantısız ağrıdır (%95’inde mevcuttur), ancak bu ağrı kesici/narkotiklere yönelik bağımlılık arzusunun bir ifadesi olarak yanlış yorumlanabilir. Bu gibi durumlarda, etkilenen bölgenin cerrahi olarak geniş bir şekilde açılması gerekir. Mukozal lezyonlar, kokain (veya eroin) koklama sonrası tipik bir komplikasyondur, daha az sıklıkla diğer maddelerin (örneğin solventler, benzin, anestetikler) inhalasyon yoluyla kötüye kullanımında da görülür. Nazal mukozada eritem, nazal irritasyon, anosmi, rinit ve konjonktival enjeksiyon tipik sekellerdir, ancak aynı zamanda epistaksis, nazal septum perforasyonu ve osteolitik Sinüzit. Nazal kollaps, septal perforasyon, palatal retraksiyon ve farengeal duvar ülserasyonundan oluşan bir semptom kompleksi karakteristiktir. Çeşitli ilaçlarla ilişkili olarak çok sayıda başka cilt değişikliği tanımlanmıştır (bazıları anekdot olarak). Sürekli olarak yeni (sentetik) maddelerin eklenmesinin bir sonucu olarak, sürekli olarak yeni cilt değişiklikleri tanımlanmaktadır.

İlaçKullanım türüKutanöz yan etki
Kenevirinhalasyon, oral, dilaltıRaynaud semptomları, topallama, ekstremitelerde nekroz ile birlikte kanabis arteriti
(uzun süreli kullanımdan sonra)
KokainBurun içi, inhalasyon, intravenöz olarakNazal mukozal/nazal septal defektler; IV uygulama ile vazokonstriksiyona bağlı nekroz;
Vaskülitler; Oluşum;
Crack piposu: madaroz (sıcak buhar nedeniyle), parmaklarda/ellerde sıcak boruyu tutarak hiperkeratoz
EroinDamardan, inhalasyon,
burun içi
Enjeksiyon belirtileri (çökmüş damarlar, apseler, yumuşak doku enfeksiyonları); “yüksek pruritus” (şiddetli kaşıntı, özellikle cinsel organlar, yüz), ürtiker; artmış rinore, lakrimasyon;
(nadiren pemfigus vegetans, sabit ilaç reaksiyonu, toksik epidermal nekroliz, (yalancı) akantozis nigrikans, glukagonoma olmaksızın nekrolitik migratuar eritem).
MetamfetaminBurun içi, inhalasyon, intravenöz olarakKuru, tahriş olmuş burun mukoza zarları;
“Meth Mouth”: Çürük, mine erozyonu, diş kaybı, ağız kuruluğu, bruksizm;
Oluşum, deri toplama; şiddetli kaşıntı, kserozis, likenoid ekzantem, vücut kokusu,
Cilt yapısında değişiklik (“cilt yaşlanması”), yaygın hiperhidroz
EcstasyBurun içi, oralAra sıra görülen akneiform döküntüler (ecstasy sivilceleri): daha yüksek bir risk riskinin olası göstergesi
Daha ciddi yan etki riski (örn. karaciğer hasarı); sedef hastalığı-guttatae benzeri ekzantem;
Dikkat: genellikle diğer maddelerle karıştırılır (amfetaminler, kafein, aspirin).
Diğer amfetaminler, MetilfenidatDamardan, intranazal, oralFormikasyon, deri toplama, ürtiker, akne
y-Hidroksibütiratoral, (sıvı, tablet)Spesifik deri semptomları yok;
Doz aşımı: cilt aşırı derecede soluk tıbbi acil durum
Kutanöz yan etkilerle nispeten sık ilişkilendirilen seçilmiş ilaçlar




Referanslar;

  1. Liu L et al., Journal of Archaeological Science: Reports 2018; 21:783–93
  2. Saunders JB et al., Alcohol Clin Exp Res 2019; 43(8):1617–1631
  3. Roerecke M et al., Am J Gastroenterol 2019; 114(10):1574–1586
  4. Patel R, Mueller M: Alcoholic Liver Disease. Treasure Island (FL): ©2021, StatPearls Publishing LLC; 2021
  5. Bachmayer S, Strizek J, Uhl A, Handbuch Alkohol – Österreich.
  6. Band 1, 2021; 8. Aufl. Gesundheit Österreich, Wien
  7. Pavarin RM et al., Psychiatry Res 2021; 296:113639
  8. Romelsjö A et al., Alcohol 2012; 47(3):322–327
  9. Samant H, Kothadia JP: Spider Angioma. Treasure Island (FL): ©2021, StatPearls Publishing LLC; 2021
  10. Loeffler H, in Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg 2018
  11. Claudia M et al., Eur J Dermatol. 2020; 30(5):601–602
  12. Calarco R, et al., Clin Gastroenterol Hepatol2019; 17(10):A26
  13. Alnimer Y et al., Case Report 2017; Article ID 2583762
  14. Gotor Delso J et al., Gastroenterol Hepatol 2019; 42(7):431–432
  15. DiBaise M et al., Nutrition in Clinical Practice 2019; 34(4):490–503
  16. Burg G, Kettelhack N, Dtsch Arztebl International 2002; 99(41)2712
  17. Augustin M, J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16(4):3–35
  18. Schou AL et al., J Epidemiol Community Health 2017; 71(12):1177–84
  19. Al‐Jefri K et al., British journal of dermatology 2017; 177(3):837–844
  20. Vasseur P et al., lcohol Clin Exp Res 2020; 44(9):1728–1733
  21. Li S et al., J Am Acad Dermatol 2017; 76(6):1061–1067.e1062
  22. Second J et al., J Am Acad Dermatol 2019; 81(1):249–250
  23. Menvielle G et al., Eur J Cancer Prev 2004; 13(3):165–172
  24. Haustein K, Groneberg D: Tabakabhängigkeit. Gesundheitliche Schäden durch das Rauchen, Springer Verlag. Heidelberg 2008
  25. Schmutterer I, Fact Sheet. Unterschiede im Rauchverhalten zwischen Männer und Frauen. https://www.sozialministerium.at, Wien; 2019[03.05.2021]
  26. Madison MC et al., J Clin Invest 2019; 129(10):4290–4304
  27. Sorensen LT et al., J of Surgical Research 2009; 152(2):224–230
  28. Alanazi H et al., Food and chemical toxicology 2018; 118:390–398
  29. Scabbia A et al., J Periodontol 2001; 72(1):43–49
  30. Goldminz D, Bennett RG. Cigarette smoking and flap and full-thickness graft necrosis. Arch Dermatol. 1991;127(7):1012–1015
  31. Sørensen LT et al., Surgery 2010; 148(5):982–990
  32. Sørensen LT, Annals of surgery 2012; 255(6):1069–1079
  33. Morita A, Journal of dermatological science 2007; 48(3):169–175
  34. Knuutinen A et al., BJD 2002; 146(4):588–94
  35. Csiszar A et al., Front Biosci (Landmark Ed) 2009; 14:3128–3144
  36. Sundar IK et al., Oncotarget 2016; 7(47):77196
  37. Lucas JH et al., Front Physiol 2020; 11:924.
  38. Placzek M et al., Br J Dermatol 2004; 150(5):991–993
  39. Martin J, Lancet 1857
  40. Griffiths CE, Barker JN, The Lancet 2007; 370(9583):263–271
  41. Putra-Szczepaniak M et al., Adv Clin Exp Med 2021; 30(2):189–195
  42. Kobayashi K et al., J Invest Dermatol 2020
  43. Garg A et al., British journal of dermatology 2018; 178(3):709–714
  44. Acharya P, Mathur M, J Am Acad Dermatol 2020; 82(4):1006–1011
  45. Lai YC, Yew YW, Ann Dermatol 2016; 28(2):164–171
  46. Arafa A et al., Cancer Causes Control 2020; 31(8):787–794
  47. Goralczyk R, Nutr Cancer 2009; 61(6):767–774
  48. Albanes D et al., The American journal of clinical nutrition 1995; 62(6):1427S–1430S
  49. Tüzün B, Int J Dermatol 2000; 39(5):358–360
  50. Wolf R et al., J Cosmet Dermatol 2004; 3(2):107–111
  51. Horvath I et al., Bericht zur Drogensituation 2020. Gesundheit Österreich, Wien, 2020
  52. Bergstrom KG, J Drugs Dermatol. 2008; 7(3):303–305
  53. Hennings C, Miller J, J Am Acad Dermatol 2013; 69(1):135–142
  54. Del Giudice P, Br J Dermatol 2004; 150(1):1–10
  55. Strazzula L et al., J Am Acad Dermatol 2013; 69(6):954–959
  56. Buckland A et al., Hand Surg 2008; 13(2):73–78
  57. Chambers HF et al., Infect Dis Clin North Am 2021; 35(1):169–181
  58. Werner SB et al., Clin Infect Dis 2000; 31(4):1018–1024.
  59. Roblot F et al., Clin Infect Dis 2006; 43(5):e51–52
  60. Murphy EL et al., Clin Infect Dis 2001; 33(1):35–40
  61. Anderson CE, Loomis GA, Am Fam Physician 2003; 68(5):869–874


Facebook Yorumları